腔内介入技术对透析患者血管通路问题的临床应用

腔内介入技术对透析患者血管通路问题的临床应用

龚丽佳、郑承烈、周群

新余市人民医院肾病内科（江西新余）338000

摘要：目的 探讨腔内介入技术对透析患者血管通路问题的临床应用效果。方法 选择2020年10月-2022年1月于新余市人民医院由于血管通路问题无法顺利进行透析治疗的60例终末期肾脏病（ESRD）患者。60例透析的ESRD患者均行腔内介入技术治疗，包括超声引导下动静脉内瘘球囊扩张术或DSA下中心静脉球囊扩张术+支架植入术。统计腔内介入技术治疗后通路开通率，比较术前、术后肱动脉流量、RI、透析充分性KT/V值，术后随访3个月，统计腔内介入技术治疗后远期开放率。结果 60例患者中，采用腔内介入技术治疗后57例患者恢复正常透析，保留血管通路，血管通路开通率95.00%（57/60）；术后患者的血流量高于术前，RI值低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后患者的KT/V值（1.33±0.40），透析充分；术后随访3个月，腔内介入技术治疗远期开放率91.67%（55/60）。结论 腔内介入技术有利于解决透析患者的血管通路问题，保证血管通路通畅，提高肱动脉流量，保证透析充分性。

关键词：透析；腔内介入技术；血管通路问题；通路开通率；肱动脉流量；透析充分性KT/V值

终末期肾脏病（ESRD）具有不可逆、病程长及高致残率、高致死率等特点，是慢性肾脏病的最后阶段。透析作为一种肾脏替代疗法，是通过将体内血液引出体外，将血液内毒素、代谢废物等清除，再回输体内，以维持肾脏代谢平衡，已成为治疗ESRD的重要方法[1-2]。目前自体动静脉内瘘（AVF）、人造血管内瘘（AVG）及中心静脉置管为透析患者常用的血管通路，但三种通路均可能会出现中心静脉狭窄或闭塞问题，导致血管通路功能障碍，在给患者带来极大的痛苦外，会增加患者家庭经济负担[3]。近年来腔内介入技术凭借不消耗血管资源、创伤小及操作简便等优点，已成为处理透析患者血管通路问题的常用方法，有利于延长内瘘使用时间[4]。鉴于此，本研究将探讨腔内介入技术对透析患者血管通路问题的临床应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料  选择2020年10月-2022年1月于新余市人民医院由于血管通路问题无法顺利进行透析治疗的60例ESRD患者。获医学伦理委员会批准。患者中男性29例，女性31例；年龄33-78岁，平均年龄（59.86±5.43）岁；血管通路建立时间10-82个月，平均血管通路建立时间（25.91±4.16）个月；体质量指数（BMI）18.2-26.7kg/m2，平均BMI（21.14±0.82）kg/m2；血管通路类型：AVF有55例，AVG有5例；手术方式：超声引导下动静脉内瘘球囊扩张术56例，DSA下动静脉内瘘球囊扩张术3例，DSA下中心静脉球囊扩张术+支架植入术1例；狭窄位置：右无名静脉闭塞1例，外周静脉问题59例。

1.2  入选标准  （1）纳入标准：①患者签署知情同意书；②ESRD患者均行透析治疗，通路均为内瘘；③透析时间＞3个月；④透析过程中，静脉压自体内瘘高于180mmHg，人造血管高于200mmHg，血流量＜180ml/min；⑤经超声检查证实血管狭窄或血栓形成。（2）排除标准：①精神行为异常，依从性较低；②合并严重心肺功能障碍；③内瘘感染。

1.3  方法

1.3.1  中心静脉狭窄或闭塞  患者瘘静脉动脉穿刺处置鞘，DSA下行动静脉内瘘及中心静脉造影，明确中心静脉狭窄或闭塞位置；透视下超滑导丝配合导引导管或单弯导管通过狭窄或闭塞处到达下腔静脉，球囊扩张满意后再次造影，狭窄无明显回弹则手术结束；狭窄明显回弹则行支架植入术；若导丝无法通过狭窄进入上腔静脉，则股静脉穿刺置鞘，于导丝引导下向上腔静脉送入支撑导管，导丝送至狭窄静脉远端，再次造影，置入球囊于狭窄段行PTA，再次顺行造影，针对扩张后闭塞段弹性回缩或再狭窄患者，行支架植入术。

1.3.2  外周静脉狭窄  根据术前血管评估情况选择最佳穿刺点置鞘，超声引导下导丝顺行或逆行通过病变部位进入桡动脉远端或肱动脉，球囊跟进，超声定位病变目标血管行球囊扩张术，首先处理近心端，随后再处理远心端，处理完全部病变部位后超声扫查全程评价血管情况并测量肱动脉流量及阻力指数，确认满意后手术结束。

1.3.3  内瘘血栓   根据术前超声评估，于瘘静脉血栓终止近心端置鞘，超声引导下导丝逆行通过吻合口进入桡动脉或肱动脉，球囊导管在导丝指引下通过吻合口，退导丝，依次全程注射尿激酶及肝素混合液；再次进入导丝及球囊，全程碎栓球扩，后续同上。确认满意后手术结束。

1.4  评价指标  （1）统计腔内介入技术治疗后通路开通率。（2）比较术前、术后肱动脉流量，RI值。（3）比较术前、术后透析充分性KT/V值。（4）术后随访3个月，统计腔内介入技术治疗后远期开放率。

1.5  统计学方法 采用SPSS22.0软件分析数据，计量资料用“±s”表示，用t检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  通路开通率  60例患者中，采用腔内介入技术治疗后57例患者恢复正常透析，保留血管通路，血管通路开通率95.00%（57/60）。

2.2  血流量、RI 值及KT/V值  术后患者的血流量高于术前，RI值低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后患者的KT/V值（1.33±0.40），透析充分。见表1。

表1  术前、术后血流量、RI值比较（±s）

2.3  远期开放率  术后随访3个月，腔内介入技术治疗远期开放率91.66%（55/60）

3  讨论

ESRD患者主要以透析治疗为主，能够延缓患者的疾病进展，改善患者生活质量[5]。建立并维持良好血管通路可保证透析的顺利进行，目前常用的透析通路包括中心静脉置管、AVF与AVG等[6-7]。血管通路被称为透析患者的“生命线”，血管通路并发症是导致透析患者住院的重要原因，对患者生活质量及预后生存影响较大。

血管通路问题最常见的原因为通路狭窄或闭塞，多由于内膜增生或血栓形成所致[8]。既往针对透析患者血管通路狭窄或闭塞，主要以开放性手术治疗为主，但开放性手术创伤大、并发症多，手术风险较高，患者痛苦较大，还会造成血管资源损耗，多数ESRD患者难以耐受[9]。近年来随着随着介入技术及材料的不断发展，腔内介入技术已成为处理血管通路功能不良或失功的重要方法，具有较高的即时疗效且创伤小，可保留有限的血管资源，已被越来越多的患者接受[10]。本次研究中分析腔内介入技术对透析患者血管通路问题的临床应用效果，研究结果显示，60例患者中，采用腔内介入技术治疗后57例患者恢复正常透析，保留血管通路，血管通路开通率95.00%（57/60），术后患者的血流量高于术前，RI值低于术前，术后患者的KT/V值（1.33±0.40），透析充分；术后随访3个月，腔内介入技术治疗远期开放率91.66%（55/60）。卞蓉蓉等[11]研究中评估维持性血液透析患者中心静脉狭窄的介入治疗效果，其研究结果得出，82例患者中,57例接受PTA、9例接受PTS治疗后获得血管再通，术后3个月血管通路通畅率为89.39%(59/66)，与本次研究结果较为相似。提示出腔内介入技术能够良好维护透析患者的血管通路，通路开通率高且远期开放率高，患者术后的血流量增高，透析充分性良好，腔内介入技术是处理透析患者血管通路问题的安全、有效方法。目前腔内介入技术主要包括PTA、PTS，重复性高，即时疗效显著，患者无需临时建立血管通路，术后血管通路即可恢复[12]。同时腔内介入治疗保留了血管资源，即便术后再次狭窄或闭塞，仍可进行二次开放手术进行治疗[13]。近年来随着透析患者的增多及透析龄的延长，血管通路问题逐渐凸显，腔内介入技术麻醉方便且手术快速安全、微创，能够对透析患者有限的血液资源进行保护，延长动静脉内瘘使用时间。但腔内介入技术治疗中腔内器械可能会损伤自体血管壁，且治疗费用高，术后血管的再狭窄或闭塞是影响介入治疗效果的重要因素[14-15]。故针对透析患者，需要定期对其血管通路进行监测、评估，并依据患者实际情况，可将腔内介入技术及传统手术相结合，制定更为适宜的治疗方案；针对已经行腔内介入治疗的患者，术后需要定期行超声或CTA检查，以对血管情况进行监测，必要时可重复进行腔内介入技术治疗，以保障血管通路的有效、安全。但本次研究中仅纳入由于血管通路问题无法顺利进行透析治疗的60例ESRD患者，样本量小，且随访时间有限，还有待临床扩大样本量，延长随访时间进行深入分析研究，以进一步证实腔内介入技术对透析患者血管通路问题的应用效果，以更好地解决透析患者血管通路问题，维持好血管通路。

综上所述，腔内介入技术有利于维护透析患者血管通路，解决血透患者血管通路问题，提高肱动脉流量，降低RI，保证透析充分性。

参考文献

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项目基金：新余市科技计划项目（20213090805）