浅谈治急慢性肝炎之病理机制与鉴别诊断

浅谈治急慢性肝炎之病理机制与鉴别诊断

赖道文

上犹县东山镇新上犹路19号民族传统中医诊所

摘要：肝炎属湿热病范畴。肝炎之湿源于脾，肝炎之热源于肝，肝炎之湿热蕴藏于肝之血分。肝炎之热出于肝郁化热，肝郁不舒，致胆汁不泄，治宜利胆以舒肝。胆汁不泄，致中焦消化受阻，故见呕吐厌油，脘腹胀满，治宜清利肝胆，芳香化湿，宽中降逆以和胃醒脾。急性黄疸型肝炎起病急，病位较浅，肝功能处于受约抑制状态，未伤及肝之实质，只要治之得宜，肝功能可以较快恢复正常，不留后患。若失治、误治，必贻误病机，腑气不通，热毒深入，进一步伤及内脏，病邪长趋直入，肝脾同时受困，门静脉高压，肝脾不能互动，肝脾肿大，致病情加重，腹水乃成。

关键词：甲肝、乙肝、湿热、肝郁脾虚

现代医学通常把肝炎分为甲肝和乙肝。甲肝皮肤目睛黄疸较重，小便浓黄如酱，脘腹症状较重，往往湿毒的症状重于火热之症状，肝脾功能受约，因此，清宣湿毒、疏肝利胆是治疗之重点。乙肝患者之病根在肝脏血分，胆胃小肠之并发症没有甲肝急迫，乙肝患者之小便黄但非浓黄如酱，乙肝患者厌油呕吐症状不明显、皮肤黄疸不明显，乏力程度也没有甲肝重，肝脾矛盾没有甲肝尖锐。因此，治疗乙肝之重点，在于养血活血，凉血解毒，清热利湿，再结合六腑郁遏之程度，适当宣泄，务使邪去正安，则大吉大利，未有不可攻克之难关。

黄疸型肝炎起病急，多因体力劳动过度伤及肝脾，能够从事超强体力劳动之患者，证明其体质尚健，故发病时虽见虚症，慎用滋补、呆补、封补。在正常强健体魄之基础上，熬夜过度只伤肝之阴血，导致阴虚生热，而不伤脾之气阳。突发性悲伤脑怒过度只增肝气郁迫，导致肝火旺，不会伤及脾之健运。伤寒外感伤及足少阳胆经，多见寒热往来，头痛心烦，口苦咽干，也不会伤及脾之元气。唯有超强体力，才有可能同时伤及肝脾二脏。劳动时用到最多之部位是四肢，脾主四肢，故劳动过度，感觉四肢绝度乏力，这是脾元受伤之征兆。

经云：“摆极伤肝”，故超强劳动会伤及肝之气血，肝之气血受伤必增肝郁，肝郁不舒即肝不疏泄而自困，肝气自困必生热，肝热之典型症状是小便黄，其次是口苦，头痛、目赤，心烦易怒。其次要症状可以不必悉具，但典型症状必不可少。劳动过度之人，肝脾具伤，是形成黄疸型肝炎之必备条件。黄疸型急性肝炎之病因病机虽然类似，但患病时，随着体质之差异，病机以肝为中心，但病之重心可偏向于脾胃胆大小肠三焦膀胱，也可偏向于肝脾血分。偏于六腑者，其病较急，偏于肝脾血分者，其病较缓。但均为实证，治宜通利。病情偏于六腑者，治宜芳香化湿以和中，芳香解毒以开窍，芳香利胆以净化血毒。病变偏于肝脾血分者，其六腑症状较轻，但肌肤面目发黄、小便浓黄、乏力、厌油依然严重。因病在肝脾血分，气分症状不明显，多无口苦、便秘、高烧、烦躁、脘腹痞满等症状。治宜清利肝脾血分湿热为主，不必芳香止呕、芳香利胆、芳香开窍，但必须选用一味而具备凉血活血、利湿解毒兼利胆退黄之有多向调控功能之品为宜。五脏中唯肝郁才会生热，其余四脏多阳虚生寒，如脾元虚则脘腹冷痛、痰湿中阻，脘痞纳呆；肾气虚则形寒肢凉、心身疲倦，头晕眼花，下肢沉重，面肢浮肿；心气不足则指趾厥冷，胸闷短气，四肢稍用力则感疼痛；肺气不宣，则生痰饮咳嗽，气喘不足以息。心肺脾肾四脏患病时，虽以虚寒症型较多，但也有化热者，只不过虚热多，实热少，即使化火，多局限于本脏，影响范围有限，发展速度较缓，连锁反应不大。从此分析可知，五脏中唯肝气有余则生火，肝病之发，从虚化寒者少，从实化火者多，其余诸脏自困不能舒展，既可生寒也可化热，不足者多，有余者少，唯独肝郁化火，肝阳上亢，肝气横暴，脏腑相应，连锁反应大，影响之犯围较广，必须疏泄清利。心肺脾肾四脏中即使从实化火，多是痰火、病毒化火所扰，其火多在四脏之外围，非本脏自郁化火，所谓泻火，只是泻四脏之外围，四脏之内，本无郁而化火之说。从此可知，泻肝经之火，必须在疏肝解郁之基础上兼泻其火，方中肯綮。

五脏中唯肝主疏泄。肝病则胆胀，脾病则胃胀，其理相通。肝病指的是肝郁不舒；脾病指的是脾气虚陷或脾阳不振。肝病不论是炎症性病变还是非炎症性病变，其内在病机均是抑郁不舒。而心肺脾肾四脏在非炎证性病变时，所表现的症状多为虚损，只有发生炎症性病变时才会出现胀急、疼痛等进行性病变。在心肺脾肾四脏病变之初中期，不论是否炎症，其影响之犯围不大，多局限于本脏腑。而肝脏病变以实证、热证居多，即使有肝虚，也是虚中挟实者多，纯虚者少，寒证更少。肝病而见寒证者，其寒不在肝脏，而在脾肾。肝炎患者，虽见小便浓黄如茶状，且面目肌肤发黄如橘色等肝经湿热证，又见恶寒肢冷，口渴喜热饮，苔白腻而润，脉沉细弱等脾肾阳虚证，仍可用温补脾肾兼清肝经湿热之品治之。因温补脾肾之品不但不温肝助火，且有利胃肠膀胱三焦之冷水排泄，从而可以减轻肝脏之负担，间接起到舒肝解郁之效。肝主疏泄之行政区域可扩展至头部、胸胁、脘腹、脐腹、大小便、四肢、腰膝等部位。治肝郁之法，有直接疏肝，有间接疏肝。有从血分疏之，有从气分疏之。有从脏阴疏之，有从腑阳疏之，有从经气疏之，有从经络疏之。这些都是直接疏肝之法。因肝脏承但着人体内外上下疏泄调济之责。经云：“肝藏血，主疏泄”，凡血分郁阻必影响肝之疏泄。各脏腑、躯壳、经络气分郁阻，日久必防碍血分之循环，因此，理气解郁也是疏肝之常用治法。水饮、湿热、痰阻、风湿、食积日久，也会产生气滞，气滞日久必至血瘀。从此可知，诸郁不通，均可导致肝郁，凡郁归属于肝，郁之源生于肝。重症肝炎、急性肝坏死来势急，传变快，黄疸呈进行性加重，并伴高烧烦躁，甚至肝昏迷。此是肝脏血分热毒炽盛，肝郁不舒，治宜清肝泻火，凉血散血，清瘟败毒，通腑祛瘀热，治疗目的就是帮助肝之疏泄，避免肝细胞遭受重创。肝炎所表现之肝火旺，慎用苦寒沉阴以泻火，以防伤脾败胃，因肝炎患者之脾胃是不健运的。肝炎之热毒由湿热毒与火毒合并而成，素体偏阴虚者，湿毒随火化而成燎原之势。素体偏阳虚者，湿毒从阴化寒而成阴黄。温病之火原于伏气化火，冬不藏精，春必病温。肝炎之火毒，原于摆极过度伤及肝脾所致，若脾不伤，湿毒难于形成，若肝能疏泄，则肝热也无形成之条件，肝脾具伤，肝炎乃成。

甲肝（黄疸型）之病根在肝，病之标在胆，治疗之重点在胆。黄疸型肝炎古人分为阴黄、阳黄，湿重于热者为阴黄，热重于湿者为阳黄。湿重于热者，以脾湿胃胀，呕吐纳呆症为多见；热重于湿者，以口干口苦，大便秘结，舌边尖红，苔黄腻，脉弦数为多见。湿重于热者无不关乎脾，脾虚生湿，湿阻肠胃，阳明之阳不行，三焦水道不利，湿归于大肠而成腹泻。总之湿重于热者，治疗重心在以胆为主之基础上兼治脾胃大小肠，用药多偏于气分、阳分。热重于湿者，在利胆解毒之原则上兼凉血解毒，泻火解郁，化瘀通腑为主。肝炎热重于湿者，其湿在肝胆血分，不在脾胃。黄疸型肝炎热偏重者，虽见口干口苦，烦躁不宁，大便秘结，舌红苔黄，脉弦滑数。其热原于肝郁化热，热毒伤血，肝失疏泄，至热郁于胆、大小肠之间，导至胆胀胁痛，肠燥便秘。因其热中挟湿，湿郁血分，湿中挟毒，极易伤及肝细胞，湿不散则郁不解，郁不解则热难清，治之重点在于祛湿解毒，芳香解毒，凉血解毒，利胆退黄，不要被热象所迷惑，大苦大寒之品只是一时权宜之计，不宜重用、独用、久用。肝炎热重于湿者，极易化燥伤血、伤阴，因病起于肝之劳伤过度，肝细胞已无强大的抵抗力，邪热挟湿毒极易长趋直入，见阴虚明显者，滋阴即可养肝护肝，无恋邪之忧。黄疸型肝炎血分热毒，用一般凉血解毒，凉血散血，凉血透斑，消痈散疖之品，可能还不够精准到位，必须兼用舒肝利胆兼清热利湿等双向调接之品方合病机。只有选用舒肝利胆而无劫津伤阴之品，才能舒展肝郁，肝不自郁，肝细胞才不会受损，保护了肝细胞则保护了肝组织，在不伤害肝阴肝血之前提下，才能利湿热从血分脱落而出。只要肝功能正常，其它利胆通腑，清气泻火，熄风解痉，开窍醒神之品才能发挥作用。特别对急性肝炎重视舒肝利胆之法尤为关键。

慢性肝炎不论黄疸型还是无黄疸型，不论成年人还是儿童，都有肝虚之内在因素，肝藏血，肝虚不足多指肝血虚。肝主疏泄，肝血虚则疏泄之功能减弱，因此，肝胆矛盾、肝胃矛盾、肝肠矛盾并没有初期那么激烈，但病情已转入较深层次，脏虚不足，六腑之气液必亏，正邪斗争转入相持阶段，此时，邪与正之间两派具伤，治宜扶正以祛邪。为什么病情由浅入深，而症状表现得并不激烈呢？此是由表入里，由腑入脏，由气及血，由阳入阴之过程，阳证急而阴证缓之故。阴证虽缓而不急，但病邪深入腹地，盘踞脏阴要塞，日久必导致邪阻络瘀，肝组织细胞增生，毛细血管逐渐阻塞，肝脾循环减弱，肝脾自困而不健运，致肝脾肿大。慢性肝炎之症状与急性肝炎之症状有个别类似，但程度有差别。比如，慢性肝炎之面目黄而晦暗无光泽，慢肝有偶然呕吐者，但不频频呕吐，有不呕吐者，虽脘部有微胀，但无胀急难奈之情形，有能食者，有不欲食者，慢肝大多小便黄，但不浓黄如酱。急性肝炎乏力多无神倦，单乏力而无神倦者，是一种中毒性乏力，呕吐厌油，小便浓黄如酱是肝脏严重中毒之依据，因此乏力不能作为气虚血虚论治。慢肝患者多见精神困惫，眼睛疲倦，心悸怔忡，失眠心烦等血虚症状，此症状在急性肝炎时期基本很少见到，但慢性肝炎急性发作时，有部分可以出现。慢肝患者之舌苔有淡白者，有厚腻者，有黄燥者，舌质有红赤者，有紫暗者，脉象有弦数有力者，有细数者，有缓弱者，有滑数者。但据其血虚诸症，即可用养肝补血，滋阴安神之法治之，肝脾两虚者，养肝健脾合用，不必拘脉之有力无力。慢肝口苦口干，脉滑数，只要兼见神倦乏力，失眠心烦，其热生于肝，而不在脾胃，宜滋阴养血兼清肝经湿热以治之。慢肝患者所见诸热症，都是热中挟毒，热象偏重者为热毒，湿象偏重者为湿毒，但都蕴藏在肝脏血分，即使舌质不红赤，脉弦滑数而非弦细数，均宜在养血柔肝之基础上，兼凉血解毒，清热利湿之品治之。最好选用凉血、解毒、清热、利湿四效合一之品为宜，一般不用以毒攻毒之品治肝炎。肝炎患者肝细胞受伤较重，脾胃功能受约，带毒之品对肝脾二脏均十分不利。慢肝患者之热多在血分，虽见口干口苦、苔黄脉滑数，应慎用苦寒清气之品，不得与温病伏气化火，时行外感化热，六腑郁结化热混消概念。

乙肝患者之病位在肝脏之阴血。乙肝患者起病缓，发展慢，只目睛轻度黄染，它处不黄，厌油、呕吐症状并不急迫，小便黄而不黑，神疲乏力，大多有右胁下疼痛，口苦口粘，生化检验：黄疸指数、谷丙转氨酶指标不是很高。乙肝患者右胁痛，痛症多与血分有关。肝血虚右胁下隐痛，时痛时止，遇劳加重，饥饿加重，房事后加重，忧思过度加重。治宜在养血舒肝之基础上，随证治之。阴虚火旺，口干舌燥，小便红赤，舌红脉数，肝气郁结作痛，其痛势略甚，治宜滋阴清热，兼舒肝散结以止痛。有阴血两虚，精神困顿，头晕眼花，肌肤枯黄，睡眠欠佳，肝郁气结作痛，治宜滋阴养血，兼舒肝散结。有面色黧黑，肌肤甲错，精神困顿，舌质紫暗，右胁下胀痛、刺痛、拒按，此是虚中挟实，先虚后实，治宜在滋阴养血之基础上，兼消癥散结，化瘀止痛。有肝脾两虚，精神困顿，四肢倦怠，头晕目眩，纳差食少，右胁下隐痛不舒，治宜养血柔肝，益气健脾，兼舒肝止痛。有气阴两虚，精神疲乏，口燥咽干，肌肤干枯，右胁刺痛，面色晦暗，身体多处有蜘蛛痣。治宜气阴双补，化瘀消癥以止痛。总之，乙肝病毒在肝，禀着：“邪之所凑、其气必虚”之古训，治宜扶正以祛邪，养血以柔肝。肝病传脾，治宜养血兼益脾。肝病从阴化则伤阳损气，治宜养血兼温阳补气。肝病不舒，致胆郁不通，治宜养肝兼利胆解毒。肝病从阳化火，伤胃劫津，治宜养肝兼清气热。肝病伤脾，从湿化，致脘腹痞满，纳呆不食，大便溏泻，治宜养肝解郁，健脾燥湿，以调和肝脾之矛盾，不宜专从脾胃论治。

乙肝患者之口苦口粘是肝热脾湿所致。口苦口粘是肝脏中毒之表现，也是肝脾矛盾尖锐难于调和之征兆。口苦口粘宜辨证而论，不宜单独论。口苦口粘兼见舌质红、苔黄干，脉弦细数者，是肝郁化火，阴伤挟湿之故，治以滋阴生津治其本，舒肝解郁，轻宣湿郁治其标。肝病患者之阴虚异于劳伤亏损之肾阴虚，异于伏气化热之阴虚火旺。肝病阴虚生热，滋阴不忘舒肝解郁、舒肝散结，清热泻火慬防伤脾、伤阳、伤气、伤阴。也就是说，很多清气泻火，苦寒泻火，凉血泻火，清热利湿等法，在乙肝患者中，都应谨慎酌情使用，因乙肝患者之肝脾都是带病的，其功能是比较脆弱的。不能见其火旺而迫不及待的投用寒凉冰伏之品，见其血热舌红赤，而施用大剂量凉血解毒之品，误以为淡渗凉血解毒之品，药性平和，应该多多益善，不知适得其反。乙肝病毒，同样称之为湿热，而疮疡痈肿，湿疹瘙痒，皮肤疥癣，外伤发炎，蛇虫丁咬，致红肿溃烂也称之为血热血瘀，湿热壅盛。同样是血热毒盛，湿热交炽，生于不同体质，不同病种，不同阶段，其治法用药大异，不得混为一谈。要鉴别不同病种之湿热毒郁，应从病理机制入手，从体质入手，一病一机制，一人一体质。凡药有利弊，取其利而避其弊。凡病有虚实，益其虚而泻其实。虚而不补难泻其实，实而不泻难补其虚。急性肝炎一般无口粘腻，唯慢性乙型肝炎多口苦口粘，此是肝郁脾湿，难解难分。病情偏于实者，多在胆胃大小肠三焦之间，肝脾脏虚症状不明显；偏于虚者，多是肝郁化火，火伤阴，湿郁胆胃大小肠三焦之间。口粘是湿郁，湿中挟火，湿郁气分，治宜轻宣化湿，不宜健脾燥湿，也少用淡渗利湿。轻宣化湿可以舒展脾阳，升举肝脾之清阳，有利瓦解肝郁脾虚之矛盾。轻宣之品多芳化，宜用芳而不烈，香而不燥，质轻虚，并有辛开苦降之品为宜。过于淡渗利水之品，恐伤津耗液，不宜用于阴虚灼热之慢肝患者。真是：肝炎病毒在肝脏，肝病传脾不能忘。肝病临证多变数，活学活用慨而慷。