多学科协作降低静脉炎在产科应用

多学科协作降低静脉炎在产科应用

许丽娟 杜学冬 赖茜罗剑 李娥琼 周晓玲

（电子科技大学医学院附属妇女儿童医院•成都市妇女儿童中心医院， 四川 成都 6117371）

摘要 目的 通过比较3种经外周静脉输入高渗液体方法，观察患者静脉炎发生率及留置针留置时间，探讨多学科协作模式降低孕妇化学性静脉炎发生率，延长留置针留置时间的有效性及可行性。方法 选取2019年1月-2020年12月我院产科住院静脉输注高渗液体的孕妇为研究对象，根据随机数字表法随机分为A、B、C组，每组各20例孕妇，A组采用传统方法单瓶顺序输入法，B组、C组采用多学科协作模式下静脉输液。B组采用一次性Y型输液器输入法，C组采用两个一次性单叉输液器同时输入法，比较3组患者静脉炎发生率、留置针留置时间。结果 C组患者静脉留置针留置时间（70.28h）高于A组（4122.98h）、B组（50.89），C组患者静脉炎发生率（20%）低于A组（75%）、B组（40%，）组间比较差异均有统计学意义(均P＜0.05）,3组患者平均年龄、穿刺部位差异无统计学意义（P＞0.05）。结论多学科协作模式下C组输入法能有效降低高渗性静脉炎发生率，延长留置针留置时间,降低静脉炎严重程度。

关键词  多学科协作；静脉输液；静脉留置针；静脉炎；产科

Reduce phlebitis in multidisciplinary mode in obstetrics department

Xu Lijuan,Du Xuedong,Lai Qian,Luo Jia,Li Eqiong,Zhou,Xiaoling

(Chengdu Women’s and Children’s Central Hospital ,School of Medicine,University of Elecrtonic Science and Technology of China，Chengdu 611731,China)

Abstract Objective To investigate the effectiveness and feasibility of reducing the incidence of phlebitis caused by peripheral intravenous nutrition infusion and prolonging the indwelling time of  indwelling needle by multidisciplinary mode in three different methods of peripheral intravenous nutrition preparation and comparing the incidence of phlebitis  and indwelling time of indwelling needle in pregnant women.Methods From January 2019 to December 2020,pregnant women in Obstetrics  Department of our hospital were selected as the research subjects.According to the random number table method, they were pide into group A,B and C,with 20 pregnant women in each group.Group A was given single bottle sequential input method by traditonal methods ,while group B was given Y-type infusion device input method,group C was given two single infusion device input method.Results There were statistically significant difference in the incidence of phlebitis and the duration of indwelling needle among the three group(P＜0.05).There was no statistically significant difference in the basic information of pregnant women(P＞0.05）。Conclusion  Group C infusion method in multidisciplinary mode can effectively reduce the incidence of phlebitis,prolong the indwelling time of indwelling needle.

Keywords  Multidisciplinary mode;Venous transfusion; Venous catheter;Phlebitis;Obstetrics department

目前住院输液治疗使用的工具以外周静脉留置针为主[1]。在输液过程中，由于各种因素的影响，会使患者的血管出现不同程度的损伤，严重的发生静脉炎、组织坏死等。据统计,静脉输入高渗性药物静脉炎发生率为7%-60%[2-4]。静脉炎不仅给患者带来痛苦还会增加患者的经济负担。高渗性药物的渗透压是引起静脉炎的主要原因。血浆渗透压约为300mOsml/L，药物渗透压超过此值即为高渗液体[5]。有研究显示，药物的渗透压越高对静脉的刺激作用越大，渗透压＞600mOsm/L的高渗性药物在24h内会导致静脉炎的发生, 渗透压＞450mOsm/L的药物会引起中度静脉炎[ [6]。高渗液体可吸收细胞内的水分，造成血管内膜脱水并暴露于高渗性药物溶液中而使其受损[7]。复方氨基酸和中长链脂肪乳为高渗液体，属于对血管有较强刺激的营养制剂，直接经外周静脉输入静脉炎的风险较大，应尽可能通过中心深静脉滴注,由于费用昂贵，且大部分孕妇不能承受穿刺之苦，输注时间短，一般使用外周静脉输注。静脉炎的发生既延长了住院时间，增加患者痛苦，又增加了住院费用。因此降低外周静脉输入高渗性药物致静脉炎发生率尤为重要。国内外较少有研究多学科协作模式降低孕妇经外周静脉输入高渗性药物引起静脉炎的报道，本文通过比较3种经外周静脉输入高渗性药物的方法，比较3组患者外周静脉留置针留置时间、静脉炎发生率及严重程度，探讨降低孕妇经外周静脉输入高渗性药物导致静脉炎发生率，延长留置针留置时间的有效性及可行性。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法选取2019年1月-2020年12月在成都市某三甲医院产科住院静脉输注营养制剂60例孕妇为研究对象，年龄21-35岁。纳入标准：①接受外周静脉留置针输入营养制剂；②连续输液时间≤7天；排除标准：①肢体肿胀者；②有精神疾患者；③沟通困难或表达困难者；④意识障碍者；⑤有静脉炎史者；⑥其他科室或外院带入留置针。所有患者均自愿参加。

1.2 方法

1.2.1 成立质控小组 小组成员由4名产科护士，1名产科医生和1名药师组成。职称结构：主管护师2名，护师2名，主治医师1名，临床药师1名。临床药师负责对产科医生及护士进行高渗性液体药理学知识及营养制剂配伍禁忌培训，审核医生输液处方；产科医生负责监督输液处方一致性；产科护士负责静脉留置针使用相关知识及静脉炎分级培训和考核，每天检查静脉留置针穿刺部位有无静脉炎发生，静脉留置针使用登记表填写完整性。留置针拔除时间由操作护士填写。

1.2.2  一般材料  选用BD公司生产的欣玛24G Y型留置针，留置针敷贴选用山东东华医疗科技有限公司生产的贴可舒透明敷贴，选用赛福乐无针正压接头，四川双陆医疗器械有限公司生产的10ml一次性使用无菌注射器带针，中国大冢制药有限公司生产的10ml生理盐水作为留置针封管液，四川太平洋药业有限责任公司生产的5%葡萄糖注射液500ml,成都市新津事丰医疗器械有限公司生产的一次性使用输液器带针。

1.2.3 高渗液体  复方氨基酸18AA（厂家：湖南科伦制药有限公司），10%中长链脂肪乳（C8-24，厂家：四川国瑞药业有限公司）。

1.2.4  分组情况  将60例孕妇通过抽签法随机分为A、B、C组，每组各20例。穿刺部位选择血管粗直，弹性好的前臂血管，统一输液处方。3组孕妇均在每日输液结束后使用0.9%氯化钠注射液10ml正压封管。A组采用传统方法单瓶顺序输入法以40滴/分输入，根据医嘱顺序依次输入；B组和C组采用多学科协作模式。B组采用一次性Y型输液器一头连接复方氨基酸18AA或10%中长链脂肪乳，一头连接5%葡萄糖注射液500ml，混合液以60滴/分输入；C组采用两个一次性单叉输液器，一个输液器连接复方氨基酸或10%中长链脂肪乳，一个连接5%葡萄糖注射液500ml分别以30滴/分同时输入。 所有患者当日输液结束后均使用10ml生理盐水正压脉冲封管。

1.2.5  健康教育  向患者讲解静脉炎症状，输液时指导患者在输液过程中适当活动留置针侧前臂和手掌，促进局部血液循环。输液结束后告知患者避免输液侧手臂长时间下垂。

1.2.6  效果评价  由质控小组护士观察护士留置针穿刺操作并记录留置针穿刺时间、留置针留置时间、静脉炎发生率。留置针拔除时间参考美国静脉输液委员会(INS)2021年推出的《静脉输液实践指南》[8]根据穿刺部位和/或全身性并发症评估决定。 静脉炎分级0级：没有症状；Ⅰ级：输液部位发红伴或不伴有疼痛；Ⅱ级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿；Ⅲ级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状的静脉；Ⅳ级：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及到静脉条索状物长度2.5cm，有脓液渗出。

1.3  统计学方法  采用Spss20.0统计软件分析数据，计量资料以采用表示，组间比较使用单因素方差分析，P<0.05为差异有统计学意义；计数资料以率表示，等级资料采用秩和检验。

2  结果

2.1  患者一般资料   60例孕妇平均年龄（28.763.92）岁，三组患者血管情况、疾病诊断差异无统计学意义(P＞0.05），具有可比性。三组患者均出现了不同程度的静脉炎，但是B组和C组患者静脉留置针留置时间、静脉炎发生率及严重程度均优于A组，差异有统计学意义（p＜0.05）。

2.2  三组患者经外周静脉输入高渗性液体静脉留置针留置时间比较，见表1。

C组患者留置针留置针时间明显长于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3  三组患者静脉炎发生率及严重程度比较，见表2。

C组患者静脉炎发生率及严重程度均低于A组和B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

3.1 三组患者静脉输液情况分析 目前90%住院患者静脉治疗大多使用外周静脉留置针[9]，静脉输液是将大量无菌溶液或药物直接输入静脉的治疗方法。药物渗透压越高对静脉的刺激越大，特别是血流速度较慢的小血管，细胞因缺水而降低防御能力，导致静脉炎、渗漏及血栓的形成[10]。Kagel EM等[11]研究表明，输注液的PH值及渗透压直接影响血管内皮通透性，过高或过低都会导致其脱水变形甚至死亡。A组采用单瓶顺序输入法时，除了影响人体酸碱平衡、渗透压外，还会引起营养液输入不均，影响营养液吸收，同时营养制剂对血管刺激最大，静脉炎发生率最高，留置针留置时间最短；B组能适当延长静脉留置针留置时间，静脉炎发生率较A组降低，与汤玉群等[12]报道一致，但是在输液过程中经常发生液体混合不均情况，需要护士频繁调节液体悬挂高度及Y型输液器的分开关，增加了护士的工作量；C组既降低高渗性液体对血管刺激，延长留置针留置时间，又降低静脉炎发生率及严重程度。此研究结果显示，C组采用两个一次性单叉输液器经外周静脉输入营养制剂的方法在延长留置针留置时间和降低静脉炎发生率及严重度明显优于A组和B组（P＜0.05），差异有统计学意义。

3.2 静脉炎发生的时间 2021年美国INS指南指出高渗性药物引起静脉炎取决于输液时长及和预计治疗持续时间。乐凡命（复方氨基酸18AA）在持续输注 3 h 时开始出现炎症反应，CRP 炎症介质增高促进白介素等炎症因子的生成和释放，减低内皮细胞生成一氧化氮代谢物的能力，最后导致细胞内皮功能受损[13]。

3.3 加强对临床医生及护士药物相关知识培训 应加强临床医务人员对高渗性药物知识及对对周围血管危害的培训，提高他们的认知，及时发现静脉炎并给予妥善治疗[14]。

3.4 静脉治疗提倡多学科协作模式 传统模式临床输液由医生开具医嘱，护士执行操作。由于临床医生和护士缺乏特殊药物相关知识，导致静脉炎发生频繁。临床药师有丰富的药理知识，能为临床医生和护士提供培训，提高她们的药理知识及药物配伍禁忌知识，有效降低静脉炎发生率及严重程度。

4 不足

本研究样本量偏小，未对混合后药物的渗透压及PH值测定，结果有一定局限性。希望以后有多中心大样本研究进一步验证本结论。

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