回阳玉龙膏治疗膝骨性关节炎合并滑膜炎的临床疗效初探

回阳玉龙膏治疗膝骨性关节炎合并滑膜炎的临床疗效初探

张小敏   付至江*  石厚银

西南医科大学附属中医医院 646000

[摘要]目的：观察回阳玉龙膏治疗膝骨性关节炎合并滑膜炎的临床疗效。方法：将90例患者随机分为试验1组、试验2组、对照组。试验1、2组分别采用回阳玉龙膏外敷6h、12h；对照组采用洛索洛芬钠凝胶膏。治疗4周后观察三组治疗前、后疼痛视觉模拟评分(VAS)、活动度、WOMAC评分变化，运用彩色多普勒超声检查三组治疗前、后关节腔积液深度，血清送检检测炎性因子C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR）治疗前后变化。结果：三组治疗后 VAS评分、WOMAC评分、活动度、关节腔积液深度较治疗前均降低，差异均有统计学意义(P＜0.05),试验1组、试验2组均优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；且VAS评分试验2组优于试验1组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；但WOMAC评分仅试验2组优于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)。三组治疗后炎性因子CRP、ESR较治疗前均降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)，且试验1、2组均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论：回阳玉龙膏对治疗膝骨性关节炎合并滑膜炎的临床疗效确切，且外敷时间延长临床疗效更佳。

[关键词]回阳玉龙膏；膝关节骨性关节炎；滑膜炎，临床疗效

膝骨性关节炎（Knee 0steoarthritis，KOA）发病率占关节炎的80%左右，其中我国55岁以上人群中 KOA 患病率达 60% ，65 岁以上人群中患病率达 85%[1]。全球KOA患者约2.5亿，2010年与OA相关的机体失能生活年限估计为1700万，为全球第四大致残性疾病[2]。膝骨性关节炎具有反复发作、个体治疗差异大、结构破坏不可逆等特点。临床上普遍采用的抗炎药、糖皮质激素、软骨保护剂等药物治疗，虽可很大程度上减轻症状、延缓病程，但不良反应明显，不宜长期应用。常见的有创性操作包含PRP治疗、关节镜下清理手术、截骨术，甚至关节置换术[3]，均有一定操作风险，花费大。中医药在治疗早中期膝骨性关节炎治疗具有独特优势，而且能够有效预防KOA进展。本研究采用回阳玉龙膏治疗膝骨性关节炎并滑膜炎患者临床效果较好，现报告如下 。

1. 研究对象和方法

1.1研究对象

选取西南医科大学附属中医医院骨伤科创伤.正骨组2021年1月至2022年6月就诊的门住院诊患者，西医诊断为膝骨性关节炎并滑膜炎患者为研究对象，确定样本量90例。按随机数字表法随机分为三组，试验1组30例，试验2组30例，对照组30例。

1.2诊断标准

参照[4]中华中医药学会骨伤科分会组织的骨伤科学、医学统计学、循证医学、药物临床研究与评价等方面的专家达成的《成人膝关节滑膜炎诊断与临床疗效评价专家共识》（中华医学会骨伤科分会，2016年） 。中医证型选择：（1）湿热阻络证：关节重痛、红肿,心中烦热,口渴口苦,大便粘腻,小便赤热,舌苔黄腻,脉数或滑数。（2）痰饮流注证：关节肿胀、麻木、屈伸不利,身重神疲,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉沉缓。西医诊断标准参照中华医学会骨科分会颁布2018年版《骨关节 炎诊疗指南》中的膝骨性关节炎诊断标准。

1.3纳入标准

符合以上膝骨性关节炎并滑膜炎诊断标准；30岁≤年龄≤70岁，性别不限;膝关节疼痛视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale，VAS）评分：2分≤VAS≤6分；膝骨关节炎Kellgren＆Lawrence分级≤Ⅱ级；患者自愿参加本研究，阅读并签署知情同意书。 

1.4排除标准

由其他疾患引起的继发性膝骨关节炎患者，如继发于关节外伤，先天性或遗传性疾病等；1个月内进行过膝关节腔治疗者；膝关节周围皮肤破溃 、皮疹及感染等；过敏体质及对研究药物过敏者；妊娠、准备妊娠或哺乳期妇女。

1.5方法

试验1、2组  采用回阳玉龙膏（白芷40g、白芍30g、炮姜40g、制胆南星30g、制草乌6g、肉桂15g等）外敷：将回阳玉龙膏方剂粉碎过100目筛，用一定比例的凡士林、水，调制成膏状，塌于纱布上，面积约10x15cm，厚度约0.1~0.2 cm，另一张同等大小的纱布覆盖于膏体上方，四边分别折叠；做好的回阳玉龙膏外敷于髌骨表面，“8”字绷带固定；试验1组外敷6小时，试验2组外敷12小时；每天一次，每周连续治疗5天，连续4周。对照组采用洛索洛芬钠凝胶膏外敷于髌骨表面，外敷12小时；每天一次，每周连续治疗5天，连续4周。

1.6疗效评定方法

观察治疗前 、治疗4周后膝关节疼痛视觉模拟评分 ( VAS)、活动度、WOMAC评分 。

采用彩色多普勒超声检测膝关节腔积液深度。

检测治疗前和治疗4周后静脉血中CRP、ESR含量抽取清晨空腹静脉血５ml，送检本院检验科。

1.7统计学方法

采用 SPSS25.0 统计软件进行统计分析，计量资料以

x±s表示，资料呈正态分布时，组内治疗前后比较采用配对T检验。组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义

2. 结果

2.1一般资料

本研究共纳入90例患者进行该试验，共计完成该试验研究对象90例，其中有3例局部少量皮疹，予以外涂凡士林后皮疹未增加，继续完成该试验 。三组患者性别、年龄差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。                                                                                                                                                      

表 1    三组患者一般资料

2.2三组治疗前、后VAS评分 、关节腔关节积液深度比较

三组患者VAS评分 、关节腔积液深度比较；三组治疗前VAS评分、关节积液深度比较差异无统计学意义(P＞0.05)，三组具有可比性。治疗后VAS评分比较，试验1组、试验2组VAS评分优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，且试验2组优于试验1组比较，差异有统计学意义(P＜0.05）。治疗后关节腔积液深度比较试验1组、试验2组均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但试验1组、试验2组比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表2

表 2    三组治疗前后 VAS评分、关节积液深度比较

注：1) 组内治疗前、后比较，P＜0.05*；2) 试验1、2组分别与空白组比较，P＜0.05&；3）试验1、2组比较，P＜0.05#

2.3三组治疗前、后膝关节活动度、WOMAC评分

三组患者膝关节活动度、WOMAC评分比较，三组治疗前膝关节活动度、WOMAC比较差异无统计学意义(P＞0.05)，三组具有可比性。治疗后活动度比较，试验1组、试验2组活动度优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；但试验1组、试验2组比较，差异无统计学意义（(P>0.05)）。治疗后WOMAC比较，试验2组优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，但试验1组与对照组、试验1组与试验2组比较，差异无统计学意义（(P＞0.05)）。见表3 。

表 3    三组治疗前、后膝关节活动度、WOMAC评分

注：1) 组内治疗前、后比较，P＜0.05*；2) 试验1、2组分别与空白组比较，P＜0.05&。

2.4三组治疗前、后炎性因子CRP、ESR比较

三组患者炎性因子CRP、ESR比较，三组治疗前炎性因子CRP、ESR比较差异无统计学意义(P＞0.05)，三组具有可比性。治疗后炎性因子CRP、ESR比较，试验1组、试验2组炎性因子下降均优于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)；但试验1组、试验2组比较，差异无统计学意义（(P>0.05）。见表4

表 4    三组治疗前、后炎性因子CRP、ESR比较

注：1) 组内治疗前、后比较，P＜0.05*；2) 试验1、2组分别与空白组比较，P＜0.05&。

3.讨论

KOA是以关节软骨变性、骨质增生、关节骨质破坏为病变特征的慢性退行性骨关节病。临床常见的症状为慢性疼痛、关节活动不利，以上下楼梯、爬坡等疼痛加重，好发于老年患者。现代医学认为炎性因子、细胞合成及代谢因子、激素等与KOA发病关系密切。KOA发病包括软骨细胞凋亡、炎性因子促炎反应、软骨细胞外基质的降解等因素，涉及多种病理生理学改变。其中炎性细胞因子与OA的发生密切相关，且OA病变程度与IL-6、IL-1β、 TNF-α等细胞因子的水平有直接关系。IL-1β不仅可以增加巨噬细胞的浸润，促进局部炎症，并促进MMPs的表达，也可介导软骨细胞的凋亡。IL-6则加重关节炎症反应、上调MMPs及刺激破骨细胞活化[5]。大量研究表明滑膜炎是膝骨关节炎的重要病理变化之一[6, 7]，也是加速膝骨关节炎相关疾病进展的重要病理因素，并且伴随膝骨关节炎病变的整个过程。Aryal[8]采取关节镜检查，对只有症状而无影像学改变的膝骨性关节炎患者发现，约50%骨关节炎患者存在局限性滑膜炎表现，并且在1年后进行关节镜复检，局部见关节软骨发生破坏[9]。MRI研究发现，早期膝骨性关节炎患者中，73%有滑膜增厚的表现。

近年来，中医药治疗KOA因其具有多靶点、多重环节作用的优势逐渐受到关注。研究发现，中医药可能通过抑制某些损害性因子如：促炎因子、低氧诱导因子等，降低膝关节炎症，减少关节软骨破坏，从能达到有效预防KOA进展。骨碎补总黄酮可抑制HIF-1ɑ和VEGF表达，减少缺氧反应，缓解关节软骨破坏，改善关节肿胀不适[10]；膝关节腔进行中药注射能调节KOA血清及关节腔中IL-1β表达，减少肿瘤因子等相关炎型细胞的表达，减少关节软骨的破坏及关节液的分泌，从而改善临床症状。同时，也可能通过直接上调如转化生长因子、胰岛素样生长因子、成纤维细胞生长因子等保护性因子，促进软骨修复[11]。也有部分学者发现，独活寄生汤可能通过NLRP3/NF-B信号通路改善软骨细胞炎症[12]。

KOA导致的KS同样属于“痹病”范畴，《素问·痹论篇》指出: “所谓痹者，各以其时，重感风寒湿之气也。”“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”“其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为着痹也。《张氏医通》记载：“膝为筋之府，膝痛无不因肝肾虚者，虚则风寒湿气袭之。”上两者强调KOA的发病与风、寒、湿密切相关。KOA患者以疼痛、关节肿胀、功能障碍、反复发作为主要表现，四诊和参，属本虚标实之证，治疗上则以祛风湿除湿散寒止痛为主。

回阳玉龙膏方剂收录于清.吴谦《医宗金鉴》[13]，该方治疗痈疽阴疮及寒湿流注、冷痛痹风，筋骨疼痛，及一切皮色不变，漫肿无头，鹤膝风等症[14]。方药组成为炮姜、肉桂、赤芍、胆南星、草乌、白芷。方中炮姜、肉桂助脏腑阳气以驱寒；草乌、胆南星走窜发散，破恶气，死活肌，除骨痛；赤芍、白芷活血散滞，止痛生肌；方药以酒为史，行药性，散气血；诸药合用，有祛风除湿散寒止痛之功，兼温肾壮阳，柔肝疏筋之效。在本试验研究中发现，回阳玉龙膏外敷治疗，能够有效缓解膝骨性关节炎合并滑膜炎患者疼痛，增加膝关节关节活动度，还能有效降低血清炎性因子CRP、ESR。同时，在该研究中还发现，持续外敷12h疼痛好转优于外敷6h。回阳玉龙膏临床疗效确切，值得进一步深入研究。

References

[1]李晓乐, 李无阴. 针刀疗法治疗膝骨关节炎的研究进展. 中国中医急症. 2020. 29(05): 922-924.

[2]王斌, 邢丹, 董圣杰等. 中国膝骨关节炎流行病学和疾病负担的系统评价. 中国循证医学杂志. 2018. 18(02): 134-142.

[3]Bannuru RR, Osani MC, Vaysbrot EE, et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee, hip, and polyarticular osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage. 2019. 27(11): 1578-1589.

[4]詹红生, 郑昱新. 成人膝关节滑膜炎诊断与临床疗效评价专家共识. 中国中医骨伤科杂志. 2016. 24(01): 1-3.

[5]刘姣, 潘黎, 谭波涛, 虞乐华. 骨关节炎与骨质疏松症的相关性研究分析. 中国骨质疏松杂志. 2021. 27(02): 279-283.

[6]Wang X, Blizzard L, Jin X, et al. Quantitative Assessment of Knee Effusion-Synovitis in Older Adults: Association With Knee Structural Abnormalities. Arthritis Rheumatol. 2016. 68(4): 837-44.

[7]Wang X, Jin X, Blizzard L, et al. Associations Between Knee Effusion-synovitis and Joint Structural Changes in Patients with Knee Osteoarthritis. J Rheumatol. 2017. 44(11): 1644-1651.

[8]Ayral X, Pickering EH, Woodworth TG, Mackillop N, Dougados M. Synovitis: a potential predictive factor of structural progression of medial tibiofemoral knee osteoarthritis -- results of a 1 year longitudinal arthroscopic study in 422 patients. Osteoarthritis Cartilage. 2005. 13(5): 361-7.

[9]Rong J, Pool B, Zhu M, et al. Basic Calcium Phosphate Crystals Induce Osteoarthritis-Associated Changes in Phenotype Markers in Primary Human Chondrocytes by a Calcium/Calmodulin Kinase 2-Dependent Mechanism. Calcif Tissue Int. 2019. 104(3): 331-343.

[10]郭子文, 彭锐, 宋建东. 中药防治膝骨性关节炎的作用机制研究进展. 中国中医骨伤科杂志. 2021. 29(12): 85-88.

[11]庞张义, 赵耀东, 鲁红燕, 李耀娜, 程佳莉, 刘娟娟. 中医治疗膝骨性关节炎对IL-1影响的实验研究进展. 临床合理用药杂志. 2022. 15(02): 177-180.

[12]陈文锦. 独活寄生汤调节NLRP3/NF-κB信号通路治疗膝骨关节炎的机制研究. 见:王建伟,主编. (10) ,2018.

[13]刘新年, 刘裕中. “加味回阳玉龙膏”治疗10例风湿性关节炎. 中医杂志. 1964. (11): 7.

[14]金星. 阴疽类疾病的文献研究. 见:田代华,主编. (01) ,2001.