探讨先天性肛门闭锁患儿结肠造瘘术后造瘘口护理体会

探讨先天性肛门闭锁患儿结肠造瘘术后造瘘口护理体会

翟晶国  宁向华  郝勤

山西省儿童医院，山西省妇幼保健院

摘要： 肠造瘘是外科常见的治疗方法，在小儿科主要用于解除肠梗阻，控制肠道炎症，挽救病人生命，为下一步更好的治疗做好准备。由于病儿年龄小、组织娇嫩、不会配合等特点，其肠造瘘术后护理工作与成人相比有大不同，护理得当可减少造瘘口及造瘘口周围皮肤糜烂等并发症。本文对先天性肛门闭锁患儿结肠造瘘术后造瘘口的护理进行探讨。护理关键在于严密观察患儿腹部体征，造口肠管血运，造口排出物，做好造口护理，对患儿家长进行造口护理指导。

关键词：先天性肛门闭锁；肠造瘘；儿童；造瘘口       

        1.病例介绍

        患儿，男，6M9D，因结肠造瘘术后半年入院。患儿半年前出生后发现正常肛凹片无肛门，遂来我院就诊，诊断为“先天性肛门闭锁”予行结肠造瘘术，术程顺利。术后患儿恢复可。今为再次手术，来我院门诊，拟诊为“先天性肛门闭锁，结肠造瘘术后”于2月18日收住入院。入院后予完善各项检查，做好术前准备。患儿2月20日于全麻下行腹腔镜下肛门成形术，术程顺利，术后转入我科，予呼吸机支持，禁食，胃肠减压，补液，止血，佐朋抗感染等处理。患儿当晚顺利撤机，21日出监护室转普通病房继续治疗。

        2.造瘘口护理

        2.1肠造瘘开放前护理： 

        2.1.1观察：造瘘口粘膜红润，富有光泽表示血供良好，略呈暗红也属正常；若呈暗紫色或黑色，说明肠管血运有障碍，应立即通知医生处理 。

        2.1.2术后造口基部环绕凡士林纱条，表面用凡士林或NS纱布外敷，敷料渗湿应立即更换，更换时用生理盐水清洗造口周围皮肤，以防分泌液浸渍皮肤而发生糜烂（NS是唯一安全的清洗溶液）。

        2.1.3一般于术后2-3天待肠蠕动恢复后可开放，造口开放前应观察肠段有无回缩、出血、坏死等现象。

        2.2正确使用造口袋，保护造口周围皮肤：本例患儿使用康乐宝一件式儿童造口袋。

        2.2.1正确选择，妥善安装造瘘袋，胶板黏贴牢固，夹子扣紧，以防粪便和分泌物渗出；造瘘袋内充满1/3以上粪便和分泌物时，应及时倾倒；随时观察造瘘周围皮肤有无红、肿、破损、疼痛等浸润现象，并及时更换造瘘袋（尽量减少频繁更换造口袋，造口袋底盘如无渗漏，7天更换一次较为合适）。更换造瘘袋时，用NS棉球或湿纸巾轻轻擦掉造口处粪便，不能用硬手纸用力擦，以免损伤肠粘膜，待晾干后根据需要可以涂皮肤保护用品。密切观察记录粪便和分泌物的色、量、性状及气味[1] 。 

        2.2.2造口袋的使用：使用造口卡尺测量造口大小，根据测量好的造口大小进行裁剪，直径比造口大1-2毫米，撕开保护纸，将造口袋底盘平整黏贴在皮肤上。

        2.3饮食指导：术后开放造口并拔除胃管当日即可饮水或流质，逐步过渡到半流质、软食，术后2周左右可进普食；饮食以高热量、高蛋白、高维生素、少渣、易消化、无刺激食物为主；少食或不食易产气、易引起便秘或腹泻食物及易产生异味食物；每日进食时间规律，进食时细嚼慢咽，若大便干结，适当可增加饮水或汤类。养成定时排便习惯：规律进食。避免进行过渡增加腹压的活动。

        2.4家长指导：指导家长给患儿衣物要舒适柔软，避免穿紧身衣裤，以免压迫、摩擦造口，影响血液循环；进行更换造口袋及造口皮肤护理示范；观察造口袋内大便量及性状判断有无电解质紊乱，减少出院后照顾宝宝的忧虑；讲解造口正常状态及常见并发症，发现肠粘膜脱垂，结肠回缩，造瘘口感染，应及时到院复诊，定期随访[2]。

        3.并发症的观察护理 

  常造瘘术后并发症有：造瘘口出血、造瘘口狭窄、造瘘肠管回缩 、造瘘口坏死、造瘘口肠管脱垂、肠梗阻、造瘘口旁肠管膨出、周围皮肤感染、刺激性皮炎。其中最常见最易发生的是周围皮肤感染、刺激性皮炎。本例患儿出现较严重的刺激性皮炎，并伴皮肤破损，我们采用了如下护理方法，取得较好效果：

        （1）在造口上盖上一朵棉球，防止清洗造口周围皮肤时粪汁排出污染；

        （2）温水清洗造口周围皮肤，清除粪汁等污物；

        （3）皮肤破溃者在温水清洗后涂抹聚维酮碘稀释液（聚维酮碘原液和生理盐水各半）消毒，减少感染和控制感染；

        （4）待干，予红外线灯照射（保持皮肤干燥非常重要）；

        （5）涂抹鞣酸软膏（红苹果宝宝霜）；

        （6）自制棉布包住造口，湿了予及时更换。

       3、讨论

        先天性肛门闭锁伴直肠皮肤瘘属于严重疾病之一，小儿外科医师需严格把握定义，反复认真查体，完善检查后避免误诊漏诊的情况[3]。同时由于该病伴发畸形情况较为严重，需进行全面排畸筛查，术中重点排查；通常术后排便功能被认为有更好的预后，排便作为复杂生理活动，受饮食、心理和排便习惯等影响[。本次病例报告中，针对患儿采取经会阴肛门成形术、直肠部分切除术治疗效果明显，积极给予系统长期肠道管理、对症及抗感染等治疗方案，肠内外营养干预中注意穿刺周围皮肤的生理状况，除外还需加强患儿家属对造瘘口的认识，详细告知患儿家属有关居家护理的注意事项，在医院的指导下以提升患儿生活质量为共同的目标[4]。注意术后患儿需定期复诊，遇到任何问题需第一时间到正规医院就诊。

综上所述，小儿肠造瘘一般为暂时性造瘘，术后严密观察生命体征，腹部体征，造口肠管血运，造口排出物，做好造口护理，特别是造口周围皮肤的护理，并对患儿家长进行造口护理指导，是患儿顺利进行二期手术关闭造口的关键。

参考文献

          [1]黄心洁,彭春辉,王祎帆,等. 先天性肛门闭锁伴直肠阴道瘘12例诊疗经验[J]. 中华小儿外科杂志,2021,42(5):418-423.

        [2]丘苑珍. 先天性肛门闭锁伴直肠会阴瘘回流灌肠的护理体会[J]. 当代护士（下旬刊）,2019,26(1):99-100.

        [3]潘金嫦,梁巧菊. 1例先天性肛门闭锁患儿手术后护理[J]. 保健文汇,2019，6(7):144-145.

        [4]仲晶晶,严慧,姜辉. 瘘道造影联合X射线在新生儿先天性肛门闭锁诊断中的应用价值研究[J]. 中国医学装备,2020,17(2):78-80.