朱瑞增教授临床运用三仁汤加减治疗缺血性中风的临床经验

朱瑞增教授临床运用三仁汤加减治疗缺血性中风的临床经验

吴彦秋

大庆市中医医院  163000

朱瑞增教授，大庆市中医医院脑病科（一）脾胃肿瘤科主任，黑龙江省中医重点专科脑病科学科带头人，黑龙江省第四批名中医，黑龙江省第二批省级名中医师承指导老师，从事中医、临床、教学、科研工作 30 余年，中医理论功底深厚，临证经验丰富，曾师从名老中医李昌武主任、省名中医赵剑峰主任。长期致力于潜心研读经典，勤求古训，师古不泥古，临床上不断传承创新，尤其擅长辨证运用经典古方治疗中医脑病，疗效确切。

现将朱瑞增教授临床应用三仁汤加减治疗缺血性中风的临床经验临床经验归纳如下：

1.病因病机：

1.1西医：脑梗死（脑梗、缺血性脑卒中）是由于脑部血液供应障碍、缺血、缺氧引起的局限性脑组织缺血性坏死或软化的一类疾病，脑梗死的病因分类根据TOAST分型可分为：大动脉粥样硬化型，小动脉闭塞型，心源性栓塞，其他原因型和不明原因型。其主要临床表现为肢体和语言功能障碍。

1.2中医：本病中医称“中风”，中风的病因学说，唐宋以前多以“外风”学说为主，以“内虚邪中”立论，如《金匮要略》认为络脉空虚，风邪乘虚入中。金元时期，突出以“内风”立论，如刘河间力主“心火暴盛”；李东垣认为“正气自虚”；朱丹溪主张“痰湿生热”；王履从病因学角度归类提出“真中”“类中”。现代人膏粱厚味，养尊处优的生活方式，加之环境污染等外在因素致使湿热内生，充斥三焦，上扰清窍，神明失养；湿热日久，必伤及肾，从而导致气血阴阳失和，气血逆乱，上犯于脑，引发“中风”的种种症状。三仁汤出自清代吴瑭所著的《温病条辨》 记载于第43条原文中即“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温。汗之则神昏耳聋，甚则目暝不欲言，下之则洞泻润之则病深不解。长夏深秋冬日同法，三仁汤主之。 ”[1]。

2.治疗经验

2. 1审证求因，脾虚不运，湿热弥漫，神明被扰，朱瑞增教授用三仁汤清热利湿，宣畅三焦，对于缺血性卒中基础病有高血压的患者，辨证为湿浊困阻中焦，清阳不升，浊阴不降所引起的高血压病效果显著，在缺血性卒中的二级预防中疗效突出。

    2. 2三仁汤清热利湿，宣畅气机，使心阳得振，中焦健运，清升浊降。缺血性卒中合并冠心病的患者中，辨证为湿热阻滞，心阳不宣者，朱瑞增教授往往于临床应用中常常再加苦参调整心律，桂枝温通血脉，血不利则为水，因此适当酌加当归、丹参、鸡血藤、益母草、泽兰等活血补血，利水祛瘀，促使心脉复常，常常获得满意疗效。

    2.3 三仁汤清热利湿、宣畅三焦，酌加石菖蒲、冰片开窍醒神，远志祛痰安神，川芎上行头目，引开窍药达于脑海。诸药相合，清热利湿、宣畅气机、开窍醒神，朱瑞增教授在治疗缺血性卒中合并痴呆的患者中，辨证应用疗效肯定；

3.典型病例 刘某某，男，75 岁。2021年6月 10日就诊。头晕语蹇、左侧肢体麻木2天。既往高血压病史10余年，未系统口服降压药，无冠心病、糖尿病史，伴有头晕，口干咽燥，恶热汗出，喜冷饮，纳不馨，寐差，记忆力减退，二便不调，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。查体：P：105次/分，BP：190/100mmHg。血脂LDL：4.31mmol/l。心电图：窦性心动过速，左室高电压。脑CT：腔隙性脑梗死。颈部血管彩超提示：双侧颈动脉硬化伴软斑形成。心脏彩超：左房扩大，左室肥厚，二尖瓣返流（轻中度）。 中医诊断：中风之中经络风痰阻络证。 西医诊断：脑梗死，高血压病3级（极高危），高血压性心脏病，窦性心动过速，高脂血症。 西医予阿司匹林肠溶片口服抗血小板凝集、阿托伐他汀钙口服调脂稳定斑块； 方药：清半夏15克，生白术15克，天麻15克，丹参30克，酒大黄15克，陈皮15克，茯苓30克，石菖蒲15克，白僵蚕10克，地龙15克，白蒺藜15，钩藤15克，泽兰15克，生龙骨牡蛎各30克，水煎服，早晚分服。 经治疗3天后复诊，复测BP：170/90mmHg，患者长期烟酒史，现语明，口角对称，肢体麻木减轻，但仍头晕，口干咽燥，恶热汗出，喜冷饮，纳可，夜寐梦多，小便黄，大便黏腻不爽，舌质暗红，苔黄腻，脉弦滑。予三仁汤化裁：生薏米35克，杏仁10克，白蔻仁15克，滑石30克，藿香10克，土茯苓25克，陈皮15克，厚朴10克，竹叶5克，泽兰15克，益母草15克。水煎服，早晚分服。经治疗7天后诸症明显好转，复测BP：150/85mmHg，继续服汤药。2周后血压、心率稳定，夜寐佳，二便正常。嘱患者戒烟酒，饮食清淡。

4.按语：付国川等[2]对三仁汤的湿热病机产生的常见临床疾病进行了初步总结。清热利湿、宣畅三焦、调理各脏腑气化功能、降浊升清作用的，三仁汤中医辩证治疗临床常见疾病疗效确切。刘兰林教授[3]认为三仁汤祛湿清热并举，临床应用广泛，湿邪阻滞气机为病机关键，治疗应重在畅通气机，达到气行则湿化的目的。 三仁汤是治疗湿温初起，邪在气分，湿重于热的常用方剂，临床往往可见部分缺血性卒中患者长期吸烟饮酒，伤及脾胃，运化水湿之力减弱，胃阳虚湿郁，郁而化热，湿热弥漫上中下三焦，虽无外邪，但湿热病机与三仁汤却同出一辙，皆是湿浊闭阻脉络。故采用分消走泄法使湿有出路，方取三仁汤；兼以清热祛瘀。服药后湿象渐退，脉道无湿热之邪阻遏，血压、心率逐渐恢复正常，诸症向愈。

综上所述，朱瑞增教授认为三仁汤加减治疗缺血性脑中风能够改善调节患者体质与气血阴阳的平衡，改善痰瘀湿浊内蕴互结的状态，疗效肯定，适合临床辨证应用。

参考文献

[1]吴瑭.温病条辨[M].北京.人民卫生,1994.

[2]付国川等三仁汤临床应用进展.中医临床研究2011,第3卷，第3期.

[3]刘兰林教授运用三仁汤化裁论治三焦湿热证经验[J].浙江中医药大学学报,2015,39(09):689-691.