一例手术高频电刀灼伤不良事件案例分析与探讨

一例手术高频电刀灼伤不良事件案例分析与探讨

姚晶星  闻琪  陈欢

96601部队医院，安徽黄山  245041

【摘要】目的探讨改进措施以降低高频电刀使用不当而发生风险。方法针对高频电刀使用不当发生灼伤的手术不良事件进行根因分析。结果通过建立人员保护屏障、完善设备保护屏障、明确制度保护屏障多层屏障，避免此类事件的发生。结论手术安全无小事，只有在思想上高度重视，牢固树立人员、设备及制度三层保护屏障，避免不良事件的发生。

【关键词】 高频电刀；不良事件；多层屏障

高频电刀（高频手术器）是一种广泛应用在外科手术进行组织切割的电外科器械，具有切割速度快、止血效果好、操作简单等优点。与传统机械手术刀相比，可有效缩短手术用时，减少患者失血量及创伤，从而降低并发症发生。与其他电外科手术器（如激光刀、微波刀等）相比，具有适应手术范围广、性能价格比合理、降低手术费用等优点。同时高频电刀是一种大功率的高频设备，使用的安全性与使用者的操作技能、设备的性能状态以及病人的个体情况密切相关，若使用不当会给患者造成伤害甚至危及生命等[1]，所以，应重视此类手术器械的安全使用防范，确保医疗安全[2]。我院近期发生了一例因高频电刀使用不当发生灼伤的手术不良事件，我们针对这例不良事件进行根因分析，并探讨改进措施以降低此类事件的发生风险，现汇报如下。

1案例回顾

2023年，某59岁男性病人行右侧腹股沟斜疝无张力修补术。手术消毒铺巾后，刀片切开皮肤，高频电刀进行皮下止血时突发手术切口处及高频电刀所接触手术敷料处燃烧，手术医生及时处置，但依旧造成病人手术切口二度灼伤，属于非极板型灼伤。麻醉科按不良事件规范进行上报并配合做好病人的伤情处置工作。

2原因分析

高频电刀灼伤虽为偶发事件，但秉着严谨求真的态度，麻醉科联合外科与设备科共同对此次事件进行原因调查分析，汇总如下：

2.1 人员因素

2.1.1操作不规范 第一、高频电刀产品说明书上明确要求手术部位消毒时一般不应使用易燃易爆消毒剂，这是因为高频电刀使用中会产生火花、弧光，易燃易爆物遇火花、弧光会发生燃烧或爆炸。本例手术采用碘伏进行手术皮肤消毒，在手术开始前，再次使用75%酒精棉球消毒切口皮肤，但主刀医生未等待酒精完全挥发，助手医生也未使用纱垫进行皮肤擦拭，即使用电刀开始手术引发了燃烧。第二、器械护士提供的消毒棉球酒精过量饱和，未进行适当的挤压，导致酒精挥发时间延长。第三、产品说明书上明确要求电刀负极板安装尽量靠近手术部位（但不少于15cm）平坦且血管丰富的肌肉区，与手术部位不可左右交叉。巡回护士未严格掌握这条规范，主观怕皮肤消毒液会接触电刀负极板，将电刀负极板安装在对侧大腿处，使电流交叉穿过人体，增加了安全风险。

2.1.2 安全意识薄弱 手术医生、护士对使用电刀时可能存在的风险缺乏防范意识，均未严格按规范进行操作使用，术中也未互相监督与提醒，最终引发灼伤。此外，手术医生在术前谈话及巡回护士进行术前访视的过程中均未与病人及其家属谈及使用电刀存在的安全风险，手术同意书及术前访视单中均无相关描述，灼伤事件发生后引起了患方的严重不满。

2.2 设备因素

本例手术使用的高频电刀在发生燃烧后电刀电极头温度骤升，但主机仍未发出报警声音提示，即报警功能已坏。经核查该设备是2010年出厂，2011年投入使用，使用年限已有十余年，科室未及时进行淘汰更新，且近5年均未定期进行性能检测和预防性维护。事后邀请设备厂家对该台设备进行性能检测，判定该设备系统版本过低、报警模块故障，已无维修价值，建议报废。该设备的性能可靠性不佳，极有可能是造成该事件的根本原因之一。

2.3制度因素

科室培训制度不规范，未定期组织高频电刀使用专项培训及考核。未建立使用人员的准入制度，该台手术的助手医生及器械护士均为新入职人员，未进行准入考核。未建立仪器设备维护保养制度，未定期对高频电刀进行的日常维护和保养，未主动及时进行产品的更新替换。配套措施不健全，未采购无菌绝缘电刀套盒供手术使用。

3改进措施

3.1建立人员保护屏障外科医生及手术护士作为高频电刀主要使用者均应非常熟练掌握设备的使用方法及注意事项，定期组织手术人员高频电刀安全使用专项培训及考核尤为重要。全员培训周期每年至少一次，有新入人员时应及时进行。使用新电刀前必须仔细阅读说明书，清楚所用高频电刀性能参数、操作规程及使用注意事项[3]。加强医务人员安全防范教育，牢固树立风险防范意识。明确医生术前谈话及护士术前访视患者时必需告知手术过程中的电刀风险并签署知情同意书。严格落实核查制度，使用过程中外科医生及手术护士做好互相监督与提醒，确保安全无误。

3.2完善设备保护屏障建立设备科—厂方—科室三级管理制度，强化设备追溯机制。科室推行高频电刀的登记、随访制度，建立完整的数据库。加强日常维护和保养，定期进行检测和预防性维护，主动调整预防性维护的周期，提高高频电刀的安全性和有效性

[4]。完善厂方售后服务，明确售后维护和保养的周期。科室注重产品的更新及升级，对超服役年限的设备应组织相关部门进行继续使用论证，对无法继续使用的应及时给予更新。设备科应发挥主管功能，检测督促科室及厂方的制度落室情况。

3.3明确制度保护屏障完善相应的操作规程制作使用流程图，将工作内容具体到每一个动作，形成标准操作步骤和要求，对关键控制点进行细化和量化。建立使用人员的准入制度，对专科操作进行专项培训及考核，通过考核后方可进行操作。成立质控督查小组，对高频电刀的规范使用情况开展不定期督查，加强不良事件监测制度，主动监测、调查、评价出现的不良事件，并督导持续改进工作。

4结论

手术安全无小事，手术室电刀灼伤事件虽然不多见，但是一旦发生，就会给患者及医院带来难以挽回的损失。我们只有在思想上高度重视，牢固树立人员、设备及制度三层保护屏障，避免此类事件的发生。

参考文献

[1] 易红.手术中高频电刀安全问题的探讨[J].华夏医学,2004,17(2):264-265.

[2] 王保华,邹燕萍.电外科手术器械处理风险及安全防范[J].中国继续医学教育,2020,12(20):175-177.

[3] 李锦芳.高频电刀在手术使用中的风险分析与防范[J].中国医药指南,2018,16(19):292-293.

[4] 王守镜.高频电刀的故障分析与质量控制[J].中国医疗设备,2019,34(01):106-109.