卒中后肩痛的康复治疗

卒中后肩痛的康复治疗

1田志忠   2张亚男

1.（上海市松江区九亭镇社区卫生服务中心康复科）201615

2.（上海市闵行区华漕社区卫生服务中心康复科）201107

    我们知道卒中后遗症有很多，其中肩痛是影响后期康复的一大阻碍，很多患者因无法忍受疼痛或者为了避免疼痛而拒绝活动上肢，久而久之造成肩关节活动度下降，肌肉萎缩等难以挽回的不良后果，进而加剧肩痛，进入恶性循环。其中弛缓性瘫痪或者低张力的悬垂上肢最容易发生肩关节半脱位，很多时候我们认为肩关节半脱位是引起肩痛的主要原因，这是因为当卒中患者主诉肩痛时，我们才会拍摄X片，因此将放射检查中发现的肩关节半脱位与肩痛联系起来。实际上早期卒中患者在放射检查中就会发现半脱位，但他们仍然可以保持无痛的全范围关节活动。

    然而很多时候人们在听到肩关节半脱位后会表现出紧张情绪，甚至认为骨科复位可以解决这一问题。这里必须要强调的是卒中后的肩关节半脱位与外科损伤脱位不同，它是因为卒中患者上肢悬垂在体侧，肌肉的肌力和张力下降，丧失了肩关节锁定机制导致的。因此后期伴随着肌张力和肌力的提升，大多数人的半脱位现象会减轻甚至消失。

既然半脱位是自然发生的现象，那么到底是什么原因引起肩痛呢？我们知道，肩是由三块骨（锁骨、肩胛骨和肱骨）构成，组成四个关节（盂肱关节、肩锁关节、肩胸关节和胸锁关节），它是全身活动度最大的关节，同样也是最不稳定的关节，每次的运动都由各个关节之间相互协调，同步运动来完成。同时我们在考虑卒中患者上肢运动时，还要考虑肩胛骨的运动，因为我们发现绝大多数卒中患者存在翼状肩胛，即患侧肩胛骨内侧缘像翅膀一样翘起，远离了它原本的位置，这使得他们的肩胛骨失去了稳定性与活动性。举个例子来说，当卒中患者想抬起上肢时，肩关节其他几个关节活动了，但肩胛骨却因为丧失活动性而发生阻碍、卡顿，那么抬起胳膊就会变得困难，并且发生疼痛。因此如果能主动控制肩胛骨和肩关节，使其处于所需位置并保持稳定，上肢和手才能发挥功能性运动，半脱位的肩就不会痛。

那么遇到卒中后肩痛的患者应该是什么样的治疗思路呢？由于疼痛引起的痉挛推迟了患者的功能性活动恢复，因此在任何康复治疗之前，解决疼痛问题都是首要的。

首先要说到预防，包括软瘫期卧床时正确的体位摆放的宣教，在平卧时特别注意在肩关节下垫一软枕，防止肩关节悬空过度后伸、在侧卧位时，应该将患侧肩关节充分前伸放置在前方软枕上；然后是肩托的使用，特别要注意的是肩托选用应该避免肘屈式悬吊肩托，大家可以想象这个姿势正是卒中患者上肢异常模式的样子，因此选择这种肩托，在患者运动时会因为联合反应加重上肢痉挛、同时由于部分卒中患者存在感觉障碍，在肩托佩戴时特别注意腋下松紧度，不因追求固定的效果，佩戴过紧，造成循环不畅。

其次由于肌肉张力的不平衡导致肩胛带位置过高，类似耸肩的动作，因此在活动上肢前把关节纠正在正确的位置才不会引起疼痛。治疗师可以固定肱骨头远离关节盂后再在关节窝中自由活动。即使是患者没有恢复主动运动之前，也应该保持每天一到两次的关节各个方向的无痛被动活动，以此来保持关节活动度及肌肉弹性。对于上肢功能好一些的患者，特别是能自行屈伸肘关节、腕关节的患者，还可选用由上海市第六人民医院针推伤科主任吴耀持教授指导、长宁区天山中医医院康复科倪欢欢医生自编的棍棒操来进行训练，该套操也是上海市基层中医药适宜技术之一。卒中患者肩关节活动能力的恢复需要主动锻炼且持之以恒。需要注意的是，卒中患者可能合并有高血压、心脏病等其他慢性疾病，如遇这些疾病的急性加重期应立即停止锻炼并寻求医疗帮助。在训练时，在患侧肩关节正常活动范围内尽量保证每个动作做到位，防止超越肩关节活动范围的粗暴运动，以免造成肩关节拉伤。

随着患者恢复主动运动，治疗师和家属就应该减少帮助，鼓励患者多活动患侧肢体，最好能将这些活动结合日常生活，比如洗脸、梳头、喝水等。随着独立完成日常生活能力的提高，患者的自信心与自尊心也会得到很大的提高，这对于他们之后的康复是很有帮助的。

虽然说恢复肩胛骨的活动性需要由专业医师或者康复治疗师来完成。但是日常生活和护理过程中，护理人员也应该规避一些错误动作，以防止引起和加重疼痛性损伤。比如在帮助卒中患者穿衣、沐浴等需要抬起上肢时，不要直接在上肢远端握住他们的手后直接抬起上肢，而要特别注意应该一只手从腋下支撑肩关节，另一只手辅助抬起上肢；当患者从轮椅中下滑时，不要将双手放在他们腋下向后托拽其身体。肩痛完全是可预防的，因此在做任何活动上肢运动前都应该充分活动肩胛骨；在活动上肢远端时，都应该对肩胛骨有充分支持。

不良的疼痛反应不仅会加剧损伤，也会使患者加重恐惧和抗拒心理，出现保护性的屈肌张力，加重异常运动模式。因此作为治疗人员，护理人员和家属都应该了解患者肩痛的原因，在治疗和护理过程中，应该提前告知患者接下来的动作取得他们的信任与配合，避免甚至是减轻患者的疼痛和恐惧心理。不应该认为他们可以感受到疼痛是神经恢复的表现或者认为一时的疼痛是可以忍耐的。积极的康复治疗和正确的日常护理，才可以避免二次伤害，大家共同的正确认知，才会为他们创造良好的康复环境。