基于循证理论的脑血管病科患者身体约束替代管理方案的构建及应用

基于循证理论的脑血管病科患者身体约束替代管理方案的构建及应用

曾洋洋    张如渊   李泞瀛   李勤婧   鞠佳惠

乐山市人民医院   四川乐山  614000

摘要：目的：通过循证构建脑血管病科患者身体约束替代管理方案并探讨其应用效果。方法：组建研究团队并进行文献检索，根据相关主题词与关键词计算机检索中国生物医学文献服务系统、中国知网、万方数据知识服务平台、维普中文期刊服务平台、医脉通官网等网站或数据库中关于外科患者身体约束替代措施的临床指南、专家共识、团体标准、临床决策、证据总结、系统评价等，根据临床情景制订脑血管病科患者身体约束替代管理方案，该方案由人员要求、患者评估、约束替代、治疗管理、沟通管理、环境管理、照护者管理七部分构成。采用便利抽样法选择某市三级甲等综合医院脑血管病科收治的495例患者，按入院时间先后顺序将其分为对照组247例和试验组248例，对照组为经病情评估后需进行身体约束的患者采用常规身体约束方法，试验组则采用身体约束替代管理方案，比较两组患者身体约束率、非计划性拔管率、约束部位皮肤不良情况发生率及家属满意度。结果：两组患者均未发生非计划性拔管及约束部位皮肤异常情况；试验组病人身体约束22.58%低于对照组身体约束率45.75%，两组比较差异均有统计学意义（P<0. 05）；试验组家属满意度高于对照组家属满意度，两组比较差异均有统计学意义（P<0. 05）。结论：基于循证理论的身体约束替代管理方案应用于脑血管病科患者中，有利于降低脑血管病科患者身体约束率，减轻患者痛苦，提高患者及家属满意度。

关键词：脑血管病科；神经外科；循证医学；身体约束；身体约束替代管理

The construction and application of an evidence-based alternative management plan for physical constraints in cerebrovascular disease patients//ZENG Yangyang，ZHANG Ruyuan，LI Ningying，LI Qinjing，JU Jiahui

[Abstract] Objective To construct an evidence-based alternative management plan for body restraint in cerebrovascular disease patients and explore its application effectiveness.Methods Establish a research team and conduct literature search. Based on relevant topic words and keywords, computer search will be conducted on websites or databases such as the China Biomedical Literature Service System, CNKI, Wanfang Data Knowledge Service Platform, VIP Chinese Journal Service Platform, and the official website of Yimaitong, including clinical guidelines, expert consensus, group standards, clinical decision-making, evidence summary, and system evaluation on alternative measures for surgical patient physical restraint, Using expert meeting and group discussion methods, a physical constraint replacement management plan for cerebrovascular disease patients is developed based on clinical scenarios. The plan consists of seven parts: personnel requirements, patient evaluation, constraint replacement, treatment management, communication management, environmental management, and caregiver management.A convenient sampling method was used to select 495 patients admitted to the Department of Cerebrovascular Disease at a tertiary A comprehensive hospital in a certain city. They were pided into a control group of 247 patients and an experimental group of 248 patients according to the order of admission time. The control group used conventional body restraint methods for patients who needed to undergo physical restraint after evaluation, while the experimental group used body restraint alternative management plans. The body restraint rate, unplanned extubation rate, and The incidence of skin defects in the restraint area and the satisfaction of family members.

Results  Both groups of patients did not experience unplanned extubation or abnormal skin conditions at the restraint site; The physical restraint rate of 22.58% in the experimental group was lower than that of 45.75% in the control group, and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05); The satisfaction of family members in the experimental group was higher than that in the control group, and the difference between the two groups was statistically significant (P<0.05).Conclusion The application of evidence-based theory in the management of body restraint substitution in cerebrovascular disease patients is beneficial for reducing the body restraint rate, alleviating patient pain, and improving patient and family satisfaction.

Key Words：Cerebrovascular Disease Department；Neurosurgery Department；Evidence-based medicine；physical restraint；Physical constraint substitution management

身体约束（physical restraint，PR）是指用任何物理、机械性设备、材料或工具附加在或临近于病人身体，使病人不能轻易将其移除，以限制病人自由活动或使病人不能正常接近自己身体或某部位的方法[1]。而脑血管病科患者由于疾病特殊性，更容易出现谵妄、烦躁及行为异常等情况，临床护士为预防医疗事故发生，常提前使用身体约束，其身体约束率甚至高74.9%[2]，若不恰当地使用身体约束不仅不能减少非计划拔管事件的发生，反而会加重患者躁动和谵妄等症状，导致循环与神经系统损伤，甚至会造成意外死亡[3]。约束替代措施是指护士为满足患者的生理、心理、环境需求而实施的一系列干预措施，以消除可能造成患者身体约束的因素，达到减少身体约束的目的。我国在身体约束替代管理领域研究起步较晚[4]，但随着优质护理服务的推行和人文护理理念的倡导，约束替代措施将逐渐成为脑血管病科患者身体约束管理的必要组成部分。因此，本研究系统检索患者身体约束证据，总结替代措施的相关证据内容，旨在为脑血管病科护士应用替代措施减少身体约束使用提供参考。

1资料与方法

1.1文献检索策略

中文检索词为“神经外科患者/脑血管病科患者/重症/创伤性脑损伤/脑卒中/脑肿瘤/脑出血/蛛网膜下腔出血”和“约束/身体约束/保护性约束/约束缩减/最小化约束/约束替代措施/约束带/约束手套/非药物干预”，检索中文数据库包括医脉通、中华护理学会、中华医学会、中国生物医学文献数据库、万方数据库、中国知网。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：研究对象为脑血管病科/神经外科重症患者；研究内容涉及神经外科/脑血管病科患者身体约束替代管理评估和干预研究；结局指标包患者身体约束率、约束部位皮肤不良情况发生率；证据类型为临床决策、指南、证据总结、专家共识、系统评价及高质量原始研究；与主题相关的公开发布并能检索到全文的文献；语种为中文。排除标准：文献类型为摘要、会议论文、提纲及计划书等；无法获取全文的文献，重复收录的文献；文献质量不符合及与本研究主题不符的文献。

1.3文献质量评价标准及过程

采用临床指南研究与评价系统Ⅱ对指南质量进行评价；采用JBI循证卫生保健中心推荐的评价标准对不同类型研究如系统评价、专家共识及追溯的原始研究质量进行评价[5]。所有纳入文献均南接受循证护理系统培训的2名研究人员根据评价标准独立完成质量评价，意见不一致时则由第3名研究人员裁决，意见统一后，决定纳人或剔除。当不同来源的证据结论冲突时，遵循证据优先、高质量证据优先及最新发表权威文献优先。

1.4证据等级采用JBI证据预分级系统及证据推荐

采用JBI证据预分级系统(2014版)对纳入文献进行预分级，将证据分为l-5级，l级最高、5级最低，见表1结合JBI的FAMA结构（可行性、适宜性、临床意义及有效性）和JBI2014版证据推荐级别系统给出推荐强度：A级推荐（强推荐）和B级推荐（弱推荐），对于来源于指南和证据总结的证据，直接沿用其原有的证据分级[5] ，由于不同文献所得的证据等级不一致，因此当同一证据来自多篇文献时取最高等级。

2结果

2.1纳入文献一般特征

从中文数据库获得436篇，经阅读标题、摘要、关键词及全文后，最后确定纳入评价的文献为9篇，其中证据总结1篇[3]，随机对照研究1篇[6]，前后对照研究5篇[7-11]，混合性研究1篇[12]，调查性研究1篇[13]，文献一般特征见表2。

表1 纳入文献一般特征

2.2证据总结汇总

本研究对纳入的9篇文献进行归纳、分析，共提取出包括人员要求、患者评估、约束替代、治疗管理、沟通管理、环境管理、照护者管理7个方面、11条证据的神经外科患者身体约束替代管理的最佳证据总结，见表3。

表2 脑血管病科患者身体约束替代管理最佳证据总结

3临床应用实践

3.1研究对象

应用场所为某市三级甲等综合医院脑血管病科，用便利抽样法选择2023年2月-2023年7月收治的患者作为研究对象，按入院时间先后顺序将其分为对照组和试验组，纳入标准为：①签署知情同意书,自愿参加且研究过程中基本配合;②年龄≥18岁,神志清醒但情绪不稳定或轻、中度意识障碍患者;③住院期间带有管道者;④评估有拔管倾向者;⑤肌力>2级者。排除标准:①未带有任何管道患者;②中途转出或死亡的患者。

3.2研究方案

3.2.1对照组干预方法

对照组采用常规身体约束进行干预。

3.2.2试验组采用身体约束替代管理方案进行干预

按照“证据总结”中的管理路径重新梳理神经外科患者身体约束替代管理的管理制度与流程，并确定照护者健康教育内容；解读学习“证据总结”内容，开展医护人员培训，培训内容分为理论培训和技能培训，培训方式为线上和线下相结合，具体如下。①理论培训采用线上培训方式；按照“证据总结”，共设置理论课程3节，分别为人员资质及患者评估方法、约束替代研究进展及方法、身体约束替代管理要点。②技能培训采用线下培训方式；按照“证据总结”，培训2项技能，分别为心电监护使用、各类管道固定方法由重症专科护士担任培训者。

3.3评价指标

3.3.1患者一般资料

包括年龄、身高、体重、BMI、是否患糖尿病、高血压以及GCS评分。

3.3.2评价指标

①非计划性拔管；②约束部位皮肤异常情况；③身体约束率；④满意度。

3.4统计学方法

采用SPSS21.0软件进行数据整理、统计描述与分析。计量资料，符合正态分布的数据采用均数±标准差描述，采用独立样本t检验进行分析；计数资料采用频数、百分比或百分率表示，采用X2值检验或Fisher确切概率法进行分析；等级资料采用秩和检验进行比较。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

3.5效果评价

3.5.1两组患者一般资料对比

共收治495例患者，其中对照组247例和试验组248例，两组患者一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表4。

表3 两组患者一般资料

3.5.2评价指标

两组患者均未发生非计划性拔管及约束部位皮肤异常情况；试验组病人身体约束22.58%低于对照组身体约束率45.75%，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05）；试验组家属满意度高于对照组家属满意度，两组比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表5。

表4 神经外科证据应用前后身体约束率比较

4结论

本研究通过系统检索脑血管病科患者的身体约束替代相关证据进行全面总结并进行临床应用，能够促进相关制度规范的完善，有效降低脑血管病科患者身体约束率，提高家属满意度，具有科学性及实用性，有一定的指导意义。

参考文献

[1] BLEIJLEVENS M H, WAGNER L M, CAPEZUTI E, 等. Physical Restraints: Consensus of a Research Definition Using a Modified Delphi Technique[J]. J Am Geriatr Soc, 2016, 64(11): 2307-2310.

[2] 纪媛媛, 王军, 俞洁, 等. 神经外科ICU患者身体约束分级管理方案的构建及应用[J]. 中华护理杂志, 2021, 56(3): 342-346.

[3] 刘凡, 王芳, 何满兰, 等. 神经外科重症患者身体约束管理的最佳证据总结[J]. 护士进修杂志, 2023, 38(16): 1478-1483.

[4] 周江玲, 方萍萍, 连佳, 等. 身体约束信息化闭环管理系统模块构建与应用[J]. 齐鲁护理杂志, 2023, 29(1): 98-101.

[5] 王春青, 胡雁. JBI证据预分级及证据推荐级别系统（2014版）[J]. 护士进修杂志, 2015, (11): 964-967.

[6] 葛娟, 柏慧华, 王德生, 等. 两种约束评估工具在神经外科重症监护病房病人身体约束中的应用效果比较[J]. 护理研究, 2022, 36(7): 1293-1296.

[7] 蒲萍, 吴沈, 张小凤, 等. 神经外科ICU患者身体约束缩减方案的制定与应用[J]. 护理学杂志, 2020, 35(11): 40-43.

[8] 徐燕, 曹艳佩, 任学芳, 等. 神经外科患者术后谵妄非药物预防的循证护理实践[J]. 复旦学报（医学版）, 2021, 48(6): 791-797.

[9] 张英瑞, 王蕾, 刘冬华. 身体约束替代方案在神经内科患者中的应用效果研究[J]. 当代护士（上旬刊）, 2019, 26(8): 54-56.

[10] 王平, 田宝娟, 王新琦, 等. 神经外科ICU患者身体最小化约束流程的制定及应用研究[J]. 护士进修杂志, 2022, 37(23): 2196-2199.

[11] 木冬妹, 陶浙燕, 王飞飞, 等. 以家庭为中心的陪护制度在神经外科重症监护室的应用研究[J]. 中华医院管理杂志, 2018, 34(6): 505-509.

[12] 王静. 基于系统管理理论的成人ICU患者最小化身体约束方案的构建[D]. 河南大学, 2022.

[13] 厉春林, 张雅芝, 朱师凡. 神经外科病人身体约束现状调查及影响因素分析[J]. 循证护理, 2022, 8(18): 2519-2523.