MR联合3D锥束CT在子宫肌瘤动脉栓塞治疗中的应用

MR联合3D锥束CT在子宫肌瘤动脉栓塞治疗中的应用

张梦龙

江西省赣州市人民医院微创介入科    341000

[摘要]目的 探讨MR联合3D锥束CT在子宫肌瘤动脉栓塞治疗中的应用价值。方法 收集行子宫肌瘤动脉栓塞治疗的患者34例，分传统组和优化组，各17例，传统组通过正斜位DSA造影作子宫动脉栓塞术，优化组则采用MR联合3D锥束CT技术寻找子宫动脉开口指导子宫动脉栓塞，术中对手术时间、造影剂用量、透视时间、患者术者所受辐射剂量进行对比研究。结果 应用优化组与传统组比较有统计学意义，手术时间、造影剂用量、透视时间均明显减少(P<0.05)。结论在子宫肌瘤动脉栓塞治疗中应用MR联合3D锥束CT和传统DSA相比，可以提高子宫动脉超选择插管的成功率，对子宫动脉栓塞术有较好的指导意义。

[关键词]子宫动脉栓塞，3D锥束CT，DSA

子宫肌瘤是女性常见的生殖系统疾病，传统的治疗方法主要是手术切除，近年随着介人技术和设备的发展，子宫动脉栓塞应用于治疗上述疾病[1-2]，临床取得了较好的疗效，但由于盆腔血管分支多，走行复杂，传统的数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)因血管解剖及病变和血管的前后重叠，往往使术者难以正确判断子宫动脉的开口和走行[3-4]。为了减少超选择子宫动脉插管的困难，我们采用MR联合3D锥束CT技术指导介治疗取得了较好的效果，现报道如下。

1材料与方法
    1.1 一般资料：收集自2003年7月~ 2007年6月我院影像中心所做子宫动脉栓塞术34例，分为传统组和优化组各17例。患者年龄23~ 52岁,平均年龄32.7岁。两组患者年龄、子宫患病年限及子宫原发、继发病变人数等因素均无显著差异(P>0.05)。

1.2 设备及材料：①GEINNOV A2000血管造影机;②Medrad MARK V Plus高压注射器; ③5F猪尾造影导管、5F YASHIRO造影导管;④造影剂:优维显300；⑤Renegade HI-FLO微导管。

1.3 方法：传统组病人采用以下标准程序完成UAE手术。单侧股动脉穿刺成功后，由导丝引导将4F RIM导管插入对侧髂内动脉。X线中心轴向靶动脉同侧旋转40-50度角，做路图以指导超选择性子宫动脉插管，送微导管进入水平段，前端超过突出的子宫颈阴道支。插管成功后，行盆腔血管造影，接着透视下注射栓塞剂，栓塞剂有两种，一种为非球形聚乙烯醇(PVA)颗粒，一种为三丙烯微球。观察到瘤周血管影像消失时，即停止注射，保持此体位，再行盆腔血管造影，在动脉主干中保留缓慢的顺流时评估瘤周血管丛断流的完整性。然后，将RIM导管缩回穿刺口同侧髂内动脉。以同样的方法处理同侧子宫动脉。在此标准双侧子宫动脉栓塞术中，需获取两次斜位投影的路图和四次后前位投影的血管造影图像。所有的造影过程均为启动放大功能。两个系统透视时分别用7.5帧/秒和15帧/秒的脉冲模式，造影时均为0.5帧/秒的帧速。以上操作即定义为标准UAE，其要点包括采用标准投影，双侧栓塞，使用Renegade HI-FLO微导管配合RIM 4F导管，无主动脉造影，无卵巢动脉栓塞。

优化组病人采用以下改良程序完成UAE手术。所有患者术前均行MRA检查，如果发现扩张的卵巢动脉，且可能有到达子宫的侧支，则在完成UAE后将猪尾导管或Omniflush插至肾动脉水平行主动脉造影。随后用SOS-Omni, SIM1, Cobra, 或Mikaelsson导管进入异常的卵巢动脉并造影。当与之相关的肌瘤供血动脉显影后，以微导管插入迂曲动脉的近段或中段，在此处注入栓塞剂。主动脉造影帧率为2-3/s，卵巢动脉造影帧率为0.5或1/s。子宫动脉栓塞后立即行非造影DSA下的类CT。结合术前增强MR图像对类CT图像进行回顾分析，评价造影剂在子宫和瘤体内的滞留和分布情况。如果在术前MR上被强化的瘤体部分在类CT上出现明显染色，则此区域被评定为有造影剂滞留，否则评定为无造影剂滞留。如出现后者情况，方进行腹主动脉造影，以寻找供应子宫的卵巢动脉。证实后行卵巢动脉选择性插管，栓塞。重复以上类CT扫描，一直达到所有侧枝均被找出并栓塞。

1.4统计方法:记录两种方法所用的手术时间,透视时间和造影剂用量并进行比较,采用x检验(α=0.05)。

2 结果

2.1 根据造影像,按子宫动脉插管成功为标准作判断，优化组和传统组各34条子宫动脉，优化组插管成功率91.17%;传统组插管成功率82.35%，见表1。经统计学处理,两组无明显差异(P>0.05)。

2.2 子宫动脉插管情况见表2,造影剂用量、手术所需的时间、透视时间优化组与对传统比较有统计学意义(P<0.05), 插管成功率两组无明显差异(P> 0.05)。

3 讨论

子宫动脉插管术是子宫肌瘤最常用的超选择技术，大部分子宫肌瘤疾病的介入治疗须在子宫动脉插管术的基础上完成，在完成子宫动脉插管术的基础上，应用微导管技术进一步将导管插人子宫动脉的分支，形成精细子宫动脉插管术，而适当的超选择插管就是为了实现子宫肌瘤的微创治疗,保留子宫的完整性，使疾病的治疗从器官破坏性手术转换为器官保护性手术

[5]。

子宫动脉开口较为复杂，分不同类型，有时还较为隐蔽,因此在行髂内动脉DSA造影时选择合适的角度极为重要，在一般情况下，在显示左右子宫动脉时，分别取右倾斜和左倾斜20~30°，部分病例的子宫动脉开口可清楚地显示，但由于子宫动脉开口的复杂性，临床在介人治疗中为了寻找子宫动脉开口的最佳显示角度，往往需要在髂外动脉重复多次造影，并多次尝试性超选择插管，依次造影证实，既增加了辐射剂量和造影剂用量，又易导致血管损伤，尤其在子宫动脉生理性缺血收缩时，更增加了子宫动脉超选插管的困难，甚至往往由于无法超选择插管到子宫动脉而无奈地栓塞整个髂内动脉主干，增加了栓塞的并发症发生的机会[6]。

通过增强MR血管造影图像重建骨盆血管树的3维体积补偿视图，显示子宫动脉开口走形，可以确定造影时最佳投影角度[7]。通过对术前MRI和MRA的分析，来提高超选择插管成功率，避免非靶栓塞，缩短手术时间，减少辐射剂量，防止遗漏肌瘤的侧枝供血动脉。

表1优化组与传统组子宫动脉插管情况（条）

注：优化组与传统组比较 P＞0.05

表2优化组与传统组造影各观察指标比较结果

3D锥束CT采集造影与一般DSA技术相比，其优点在于一次旋转即可获得不同角度的血管造影图像，有利于提高子宫动脉超选择插管一次性成功率，是对正位DSA检查的重要补充，能较清晰显露子宫动脉与周围血管解剖关系，有效避免邻近血管重叠或掩盖，能从造影像中选择观察子宫动脉开口的最佳角度。3DRA体积可以为操作员进行子宫动脉插管提供最佳视角，避免了以往为找到子宫动脉的起源而运行多次DSA[8-9]。故它的使用有助于降低病人和操作者辐射剂量和造影剂使用量。本研究表明，使用3DRA进行3D路线图绘制和最佳工作投影的预处理选择，可以减少需要多次倾斜DSA球管运行的辐射剂量。本研究优化组手术时间、造影剂用量、透视时间均明显比传统组减少，证明了3D锥束CT的优越性(P<0.05)。

这项研究有一些局限性。首先，类DSA图像不是像真实DSA运行那样的动态图像，其中与静态图像相比，可以更好地观察到血管重叠。另一方面，现代血管造影系统通常也使用非动态成像，通过堆叠在路线图采集期间获得的所有图像来创建2D路线图。如果在路线图运行期间能够查看动态图像，这可能会降低误报路线图的百分比[10]。

总之，MR联合3D锥束CT技术可多角度显示血管解剖，清楚显示子宫动脉开口与毗邻关系，能较好地为导管、导丝的插管方向提供指导，以便导管能顺利到位，对提高导管插管成功率、减少微导管的使用率，降低患者辐射剂量，降低手术成本，减轻病者的经济负担有较大意义

资助信息：本研究为江西省卫生健康委科技计划项目，项目编号SKJP220218663

作者信息：张梦龙，（1974.08-），男，医学博士，副主任医师，研究方向为介入治疗。

参考文献

[1] 子宫肌瘤的诊治中国专家共识专家组.子宫肌瘤的诊治中国专家共识[J].中华妇产科杂志, 2017,52(12): 793-800.

[2 刘娟芳,王艳丽,韩丽萍,等.子宫动脉栓塞术治疗症状性子宫肌瘤的中远期疗效分析[J].临床放射学杂志, 2019, 38(8): 156-160.

[3] 陈希斌 张根山.旋转DSA在子宫肌瘤动脉栓塞治疗中的应用[J].齐齐哈尔医学院院报，2011，32（19）:3148.

[4] 申炜，潘少咏.50例子宫肌瘤患者子宫动脉起源及开口情况分析[J].广西医科大学学报，2007,24(6):925-926.

[5] 王挺,赵振华.吕卫工.DSA特殊功能对子宫动脉插管的价值研究.影像诊断与介入放射学.2007 , 16(2): 71-73.

[6] 郑波，张新毅. 子宫肌瘤介入治疗的临床疗效分析[J]. 中国辐射卫生， 2021，30（2）： 220-223.

[7] 范伟.1.5T 核磁共振成像在子宫肌瘤诊断中的应用意义研究[J].影像研究与医学应用,2020,4(2): 43-44.

[8] Maleux G, Michielsen K, Timmerman D, et al. 2D versus 3D roadmap for uterine artery catheterization: impact on several angiographic parameters. Acta Radiol. 2014;55(1):62-70.

[9] 余伟杰,蓝勇,周丽,等.不同子宫动脉介入栓塞方 案治疗子宫肌瘤的疗效及安全性分析[J].中国妇幼健 康研究,2021,32(2):247-253.

[10] Spies JB. Uterine artery embolization for fibroids: understanding the technical causes of failure. J Vasc Interv Radiol 2003; 14:11-14.