罕见双上腔静脉畸形右上腔静脉闭塞患者PICC置管1例护理

罕见双上腔静脉畸形右上腔静脉闭塞患者PICC置管1例护理

罗嫩苗 彭琴 欧阳莲 王媛媛 万华平 通讯作者:杨新辉

解放军第九二一医院 湖南长沙 410003

PICC是对患者外周静脉进行穿刺后，留置导管末端于患者体内的上腔静脉中下段置管技术，在对患者进行高渗性药物、以及刺激性化疗药物输注的过程中，应用PICC具有优良的安全性以及高效性。但与此同时，其同样存在着相应的局限性，如：存在一定的机率使得患者出现血流感染、血栓、导管堵塞等情况，对患者的康复速率造成不同程度的影响。优良的PICC管理能够有效的提升PICC置管的成功率、留置时间，同时能够有效的降低患者并发症发生率，因而在实际应用的过程中，需要采用高质量的管理模式进行干预。双上腔静脉即胚胎时期的左前主静脉未正常退化而持久存在形成的左上腔静脉与右上腔静脉的合并存在，发病率仅 0.3％～ 0.5％［1］。现阶段对于腔静脉畸形PICC置管的研究较少［2-3］，而这与其并发症的发生具有密切相关性［4］。经外周静脉穿刺中心静脉置管在血液制品输注以及化疗等领域的应用频率愈发提升，并获得了可观的效果，降低了并发症的发生率。但是在落实置管的过程中，会存在多样化的因素出现导管头端异味的情况，通过查阅文献发现，此类不良事件的发生率在4-60%左右［5］。本文通过多学科科研协作，本文将通过1例永存左上腔静脉PICC置管操作案例分析，详情如下所示。

【临床资料】

易某某，女性，22岁因“非霍奇金弥漫性大B型淋巴瘤，前中纵隔肿块11天”收住入院，采用FOLFOX化疗方案化疗前行PICC置管。该患者血常规检查示白细胞7.1×109/L，血小板179×109/L；凝血功能示血浆凝血酶原时间12 s，凝血酶原时间18.41s，D-二聚体0.35μg/mL；主诉无心脏疾病、血栓史，考虑患者纵隔肿块在右侧，胸腔压力大，避免送管困难，选择经左上肢贵要静脉置入PICC导管(美国巴德公司出品，型号4F三向瓣膜式)三向瓣膜式 PICC，由我院静疗中心PICC专职护士负责置管。

【护理目标】

1. 明确有效的置管方式
2. 落实置管前的护理
3. 落实置管后的护理
4. 落实随访工作

【护理措施】

①在对患者进行穿刺前，应做好多方面的准备，如：A.物品以及皮肤准备：由相关护理人员在置管前对患者进行风险以及并发症的评估，其中包括：深静脉血栓、感染等。患者出现血栓机率较高，在置管前应遵循医嘱予以其阿司匹林等药物进行干预，白细胞指标过低应遵循医嘱予以其提升白细胞药物，引导患者积极的进行抗感染干预。B.对患者血管进行评估：在进行穿刺之前，由相关护理人员采用湿热敷法扩张其血管，提升其组织以及细胞的代谢，最大程度的降低炎性递质的释放。同时应预先选取两个穿刺部位，最大程度的无菌覆盖，做好患者日常导管的护理。C.有研究认为：在对患者进行穿刺的过程中，保障最大无菌屏障、操作人员手部卫生、穿刺部位的有效消毒、以及导管的维护，能够有效的降低患者出现感染等并发症的发生率。做好导管的护理，在进行任何操作之前应进行有效的消毒工作，确保手部等部位保持持续性的无菌状态，采用无菌治疗巾对导管的街头进行包裹，使用2%葡萄糖酸氯已定醇对导管进行消毒处理，消毒完成后待其处于干燥状态时将其连接于无菌装置之上。D.护士全面评估患者，疾病史，过敏史，患者评估，置管计划等，操作必须是PICC专科护士，向家属和患者解释置管目的，操作风险，穿刺极少穿刺程序，取得家属及患者的配合，家属签署之情同意书。

②落实穿刺前的心理护理，通过应用心理状态评估量表对患者的情绪以及心理状态进行评定，进而予以其患者全面的心理引导，最大程度的消除由于疾病所带来的焦虑、恐惧甚至抑郁的不良心理因素，避免不良心理因素对患者产生刺激，影响最终的干预效果。

③落实置管操作，操作首选左侧贵要静脉采取自穿刺点至右胸锁关节增加5cm的方法估计 PICC 导管置入长度（患者手臂与躯体在同一平面呈90角测量该患者置入长度为40cm ，视皮下脂肪厚度增加4cm穿刺一针见血后送管15至20cm时，引导患者将头部偏于静脉穿刺方向，使其下颌贴近锁骨，送管45cm后B超探测显示左侧颈内静脉亮点，遂将导管拔出至25 cm，重新置管，导管异位于三次异位于左侧颈部，考虑胸腔压力大置管困难，采用，撤出导丝4-5cm，利用导管漂浮原理并配合患者呼吸运动，利用C臂机定位置管，管道在35cm,导管尖端位于左侧锁骨下并打折，退出导管2cm,采用经变换体位、导管内推注生理盐水、热敷肩部等处理,送管2cm定一次位，导管顺利通过，考虑血管畸形，管至50cm。

④完成置管后，开展多学科讨论，明确PICC 尖端位置，掌握其走向以及所处部位，邀请院内相关科室（包括：心内科、放射科以及血管外科等）开展多学科会诊，多数医师均建议落实血管造影，考虑病人及费用原因，遂行CT证实患者有血管变异，存在左上腔静脉，胸腔压力大，右侧上腔静脉闭塞，导管通过左上腔静脉－冠状窦口－右心室。立即在X线引导下将导管回撤5 cm，使导管尖端到达左上腔静脉下段，头端位于脊柱左侧第9后肋水平，回抽回血良好。

⑤置管后强化对于患者的观察，及时为患者更换无损伤针以及无菌敷贴，落实消毒工作，发现置管口部位存在瘀斑，应用沙袋进行压迫，重视患者切口的情况，避免其出现开裂、皮肤红肿等线献血。对于置管后，应当与置管后的3小时之内，采用沙袋对其穿刺点位进行压迫，同时于置管后的2日明确患者是否存在渗血、血肿以及疼痛等症状，必要时可遵循医嘱予以患者抗生素进行干预，进而降低患者出现伤口感染的机率。定期予以患者红外线照射干预，照射时长控制为半小时左右，保障患者切口的愈合速度。

⑥落实对于患者的冲管护理，每次进行化疗药物输注的过程中，需要采用＞10ml的等渗医用氯化钠溶液进行冲管，应用脉冲正压方式，冲管前进行血液回抽，避免静脉输液港内无损针出现脱落的情况，封管过程中如存在等渗盐水剩余容量在1-2ml的区间范围之内，冲管：等渗生理盐水，降低堵管、结晶的机率，结合患者实际情况，选用溶栓药物，降低血栓形成的机率，确保导管使用时间的延长。

⑦落实置管之后的持续性护理，A.首先需要建立完备的PICC记录机制，要求相关护理人员对PICC置入以及维护的相应内容进行完善的机率，其中包括：患者知情同意书、置管记录、维护机率、个性化的PICC全程记录，具有针对性的血管评估、导管维护等方面的记录。B.落实对于患者的认知干预，患者对于PICC置管技术缺乏正确的认知，使其出现配合度低，甚至内心产生不良情绪的状况，因而需及时为其讲解PICC置管的意义、效果以及优势，为其建立正确的认知，纠正其阻碍恢复的行为习惯，从而提升其在整个过程中的配合度以及依从性。C.落实行为干预，通过开展健康教育的方式，使得患者明确在日常活动过程中的注意以及禁忌事项，引导其开展相应的运动训练，如：置管侧的手臂进行握拳-松开-旋转的循环运动，从而促进患者的血液循环，放松训练：引导患者取平卧位，双手自然放置于身体两侧，进行有节奏深吸放松等。

⑧出院后为患者建立专属的病理档案，将患者一般资料、检查结果以及病情资料等进行记录，并落实随访工作，掌握患者出院后可能存在的风险，并予以其具有针对性的延续性指导，保障恢复效果。

【护理评价】

患者经护理后，未出现明显的肿胀或是疼痛等不良情况，且未出现心慌，心前区疼痛等症状，该PICC导管留置至化疗结束。

【总结】

在不同患者之间均存在不同程度的病情以及生理状态差异，落实PICC置管时同样会存在一定的机率出现导管异味情况。认为针对此类显效，需要相关医护人员不断丰富自身理论知识储备，强化实际操作技能，确保在今后开展工作的过程中能够准确且迅速的识别特殊的导管异位情况，并及时予以患者具有针对性的干预措施，保障其最终的恢复效果。在以本次研究患者为例，虽然其出现的情况罕见，但是仍然通过高质量的处理，使得患者得到了及时有效的治疗措施，通过开展多学习协作，及时落实的准确的评估，掌握了患者导管部位以及血管走行，高质量的完成了导管正位，改善了患者的病情状态。通过置管前的评估、置管过程中的精细化操作、置管后的全方位护理，以及及时的延续性指导，有效的控制了患者出现并发症的机率，保障其病情状态以及预后的改善。

参考文献

［1］(德)沃尔夫．血管影像学［M］．周永,苗延巍,译.北京：人民卫生出版社，2014:163-164．

［2］KONSTANTINOUEA, MARIOLISSTD, KATSOULAS T A,et al. Persistent left superior vena cava leads to catheter malposi- tion during PICC Port placement ［J］. J Vasc Access, 2016,17(2): e29-e31.

［3]FARES W H, BIRCHARD K R, YANKASKAS J R. Persistentleft superior vena cava identified during central line placement: A case report［J］. Respir Med CME, 2011,4(3):141-143.

［4］林翠芬,肖娓珠,柳燕瑛.心电图对 PICC 尖端最佳位置定位及置管并发症的影响［J］.护理学杂志,2015,30(23):38-40.

［5］Schweickert WD，Herlitz J，Pohlman AS，etal． A random- ized，controlled trial evaluating postinsertion neck ultra- sound in peripherally inserted central catheter proce- dures［J］．Crit Care Med，2009，37( 4) : 1 217 － 1 221．