重症患者连续性肾脏替代治疗(CRRT)护理新进展

重症患者连续性肾脏替代治疗(CRRT)护理新进展

雷雪娜

柳州市人民医院  广西  柳州  545006

摘要：连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质治疗方式的总称。传统CRRT应持续治疗24h以上;但临床上可根据患者的治疗需求灵活调整治疗时间。CRRT治疗目的不仅仅局限于替代功能受损的肾脏，近来更扩展到常见危重疾病的急救，成为各种危重病救治中最重要的支持治疗措施之一。研究显示，护理人员不仅要重视自身专业能力的建设，熟练掌握CRRT的护理知识和操作方案，还要做好病情监测、感染预防、人文关怀、并发症预防等工作，进而提高重症患者的预后质量。本文在梳理CRRT的发展历程、治疗特点等内容的基础上，对CRRT在重症患者中的护理措施展开综述。

关键词：连续性肾脏替代治疗；感染预防；护理措施

1.连续肾脏替代疗法（CRRT）的发展历程

上世纪60年代，由于人们对连续性透析的需要，CRRT理念应运而生，但是并没有足以支持的技术和设备，直到70年代德国学者Kramer[1]首次将连续性动静脉血液滤过（CAVH）应用于治疗危重的急性肾功能衰竭患者，成功将血液透析从间歇性治疗推向了连续性治疗。90年代中期，CRRT第一届国际会议对CRRT的定义、分类等内容达成共识，进入新世纪后，开始应用于多器官功能障碍综合征，我国学者也逐渐意识到CRRT在临床上的重要作用[2]。

近年来，随着医疗技术的发展，CRRT迎来了发展的新时期，其精准治疗、质量控制变得更加完善，已经成为一项集成化、综合性的血液透析方法，但是在行业资源、操作规范、技术创新上还存在不足[3-4]。

2. 连续肾脏替代疗法（CRRT）的治疗特点

2.1清除炎性介质

炎性介质会造成系统性炎症反应综合征，CRRT在清除炎性介质上有重要意义，可以保护调节免疫系统、保护内皮细胞、减轻血液渗透。根据徐娜娜[5]等学者的研究，CRRT能够明显降低CRP的水平，明显提高CD4+、CD8+的水平，能够有效减轻炎性反应。

2.2溶质清除率高

CRRT不仅能促进溶质清除率的提高，在目前的临床治疗中已经不再只是满足于一般溶质的清除效果，开始变得精益求精。CVVHD，CVVHDF 及 CVVH是 CRRT 最为常用的治疗方式，CVVHDF和 CVVH 具有清除中大分子毒素、炎症因子和代谢产物的优势。但三种模式各具特色，均可作为重症 AKI 的治疗方式。SCUF 主要用于清除过多液体为主的治疗，但对溶质清除能力极弱，常用于充血性心力衰竭患者的脱水治疗。

3.连续肾脏替代疗法（CRRT）的护理措施

3.1通路维护

血管通路是血液净化治疗得以实施的关键通路，重症患者的临时血管通路容  易出现血栓、出血、感染等并发症。因此，加强血管通路的维护是减少重症患者的并发症及重症血液净化治疗顺利进行的关键。中国重症血液净化护理专家共识（2021 年）指出[6-7] ：血液净化导管接头部位使用无菌或抗菌敷料包裹。根据穿刺点渗液情况及血行感染高危因素选择敷料。根据敷料的性质及渗液情况决定敷料的更换频次。临时血管通路的建立与维护首选 2% 氯己定乙醇溶液作为消毒剂。枸缘橼酸抗凝的患者下机后，推荐回抽血液净化导管内的血液，检查有无凝血。采用正确的冲、封管技术，维持导管功能。根据患者出血风 险个体化选择封管液及封管频次。

3.2预防感染

首先，对护理人员进行院感培训，提高其防控意识，加强护理基础技能考核，严格无菌操作；其次，置换液/透析液是CRRT治疗及管理中的重要部分。置换液必须是无菌、无致热源的，透析液应该是无菌的，或者至少是超纯的（A 级）。置换液/透析液的组成成分应该是与血浆生理电解质的组成成分相当，商售的成  品置换液/透析液可以通过调整其电解质成分的浓度满足大多数临床情况（E级）［8］因此，推荐CRRT使用商售的成品置换液/透析液，而不是医院自配置换液/透析液。虽然 建议使用成品置换液/透析液，但在某些特殊情况下可能需要自行配置置换液 / 透析液。2016 年急性疾病质量倡议（ADQI）组织共识提出，在这种特殊情况下，应由经验丰富的药剂师进行配液，并采取严 格的质量控制措施，以确保不会发生错误（E 级）。最后，血液净化治疗结束下机后需做好血液净化设备终末消毒，不同部分应该采用不同的消毒剂进行消毒。血液净化设备的机身可采用含氯消毒剂(≤ 1 000 mg/L）、乙醇、异丙醇或阳离子表面活性剂（如季铵盐）等消毒剂消毒。如遇到血液或滤出液污染时，必须先用浸泡过 1 000 mg/L含氯消毒剂的一次性纸巾将污染物清除，然后再对机身表面进行二次擦拭消毒。血液净化设备的屏幕是否可以消毒要应根据不同设备的说明书决定，多数血液净化设备（贝朗、费森尤斯、旭化成、百特等）的屏幕可采用低效消毒剂进行消毒，如季铵盐消毒湿巾或 75% 乙醇，但不可使用含氯消毒剂或醛类等有较强腐蚀性的消毒剂消毒；部分血液净化设备（如日机装）的屏幕不允许常规使用任何消毒剂消毒，以避免加速屏幕老化

[9-10]。

3.3并发症预防

    CRRT常见的并发症有出血、血栓、低血压、低体温等，护理人员要提前做好风险评估，针对患者的并发症发生风险进行预防治疗。例如，对于血栓风险较高的患者，要使用枸橼酸钠或者肝素稀释液进行抗凝，对于低血压患者，上机时推荐双连接法，要时刻关注患者出入量，及时输注生理盐水或高渗液体。

4  结语

连续性肾脏替代治疗（CRRT）还处在不断发展过程中，其维持血流动力学稳定、促进清除炎性介质、溶质、利于营养支持的优势在临床治疗中发挥着重要作用。护理人员要针对CRRT护理的更高要求进行深入学习，不断优化护理方案，提高护理质量。

参考文献：

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[2] 赵宇亮,韦伟,张凌,付平. 连续性肾脏替代治疗的信息化及人工智能[J]. 华西医学,2022,37(07):1066-1069.

[3]邬步云,余燕婷,季大玺. 连续性肾脏替代治疗在中国的发展历程与展望[J]. 中国血液净化,2019,18(09):587-590.

[4] 高华,黄群英. 连续性肾脏替代治疗对重症急性肾损伤患者肾血流动力学的影响[J]. 贵州医科大学学报,2023,48(02):217-221+227.

[5] 徐娜娜,邢华苑,王卉. CRRT对SIRS患者相关炎性介质的影响和临床意义[J]. 产业与科技论坛,2021,20(11):55-56.

[6] 中国重症血液净化协作组，中国重症血液净化协作组护理学组 . 中国重症血液净化护理专家共识（2021 年）［J］. 中华现代护理杂志， 2021，27（34）：4621-4632.

[7] 张思会. 危重症患者行CRRT治疗的护理疗效观察[J]. 实用妇科内分泌电子杂志,2020,7(35):77-78.

[8] 黄瑛,马芬,罗淑敏. 重症患者连续肾脏替代疗法(CRRT)护理研究进展[J]. 世界最新医学信息文摘（连续型电子期刊）,2020,20(50):33-35.

[9] 黄蔷薇，叶白如，金茹，等 . 医用消毒湿巾对血透机表面消毒

效果的研究［J］. 中国消毒学杂志，2016，33（1）：94-95.

[10]赵玲宁. 针对性护理对ICU行CRRT治疗的危重症患者的影响分析[J]. 中西医结合心血管病电子杂志,2021,9(13):108-110.