剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分型超声表现及治疗

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠分型超声表现及治疗

剖宫产子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是妊娠囊种植于剖宫产术后（子宫前壁下段）的瘢痕处，其周围可见瘢痕处肌层和纤维组织环绕。是一种少见异位妊娠［1-2］。原剖宫产瘢痕处的子宫肌壁菲薄、瘢痕收缩力差，伴随孕周的增加，会出现大出血、子宫破裂等严重并发症，甚至危及生命［3-4］。鉴于CSP的发病率低，开展随机对照研究困难，因此目前尚不明确最佳治疗方案［5-6］。CSP是剖宫产术后的远期并发症，是胎盘植入的先兆。近几年已引起临床高度重视。经阴道超声检查是诊断CSP的金标准，绝大多数病例可得到精确诊断。

2016年发布了《剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）》（以下简称2016年共识） 。根据超声检查时瘢痕处妊娠囊的生长方向及其与膀胱间子宫肌层的厚度将CSP分为3种类型 。

Ⅰ型CSP（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）妊娠囊明显变形、拉长，下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm；（4）CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

图1 Ⅰ型CSP GradeI为示意图。图1A示妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分位于宫腔内，妊娠囊明显变形、拉长，下端成锐角。图1B示宫腔内未见妊娠囊（3）图1C妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度＞3mm；CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。图1D为瘢痕处三维图。

Ⅱ型CSP ：（1）妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，部分或大部分位于宫腔内，少数甚或达宫底部宫腔；（2）妊娠囊明显变形、拉长，下端成锐角；（3）妊娠囊与膀胱间子宫肌层变薄，厚度≤3mm；（4）CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

图2 Ⅱ型CSP GradeII为示意图。图2A示妊娠囊部分着床于子宫瘢痕处，妊娠囊明显变形、拉长，下端成锐角。图2B示瘢痕处见滋养层血流信号。图2C、图2D示妊娠囊与膀胱间子宫肌层厚度≤3mm。

Ⅲ型CSP（1）妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸；（2）宫腔及子宫颈管内空虚；（3）妊娠囊与膀胱之间子宫肌层明显变薄、甚或缺失，厚度≤3mm；（4）CDFI:瘢痕处见滋养层血流信号（低阻血流）。

图3Ⅲ型CSP GradeIII为示意图。图3示妊娠囊完全着床于子宫瘢痕处肌层并向膀胱方向外凸，妊娠囊与膀胱之间子宫肌层缺失

其中，Ⅲ型中还有1种特殊的超声表现CSP，包块型。其声像图特点：位于子宫下段瘢痕处的混合回声（呈囊实性）包块，有时呈类实性；包块向膀胱方向隆起；包块与膀胱间子宫肌层明显变薄、甚或缺失；CDFI包块周边见较丰富血流信号，可为低阻血流，少数也可仅见少许血流信号、或无血流信号。包块型多见于CSP流产后瘢痕处妊娠物残留并出血所致。该分型法是目前最为详细的CSP分型法，对CSP治疗方案的选择有较好的指导价值，值得推广［1，4］。

图4Ⅲ型 CSP包块型 Grade IV为示意图。图4示子宫下段瘢痕处的混合回声包块，CDFI包块周边见较丰富血流信号。

2020年美国母胎医学会（Society for Maternal-Fetal Medi-cine，SMFM）根据对现有文献的总结分析，制定了《剖宫产瘢痕妊娠》指南（以下简称SMFM指南）［7］。该指南同时得到美国妇产科协会（ACOG）、美国超声医学研究所（AIUM）及计划生育学会（SFP）的批准［7］。为促进CSP的合理诊治，现指南进行解读。

CSP的临床表现

CSP的临床表现多种多样，且无特异性，可以从无症状到子宫破裂及腹腔出血。CSP中约有1/3是无症状的，约1/3为无痛性阴道流血，约1/4为伴或不伴流血的疼痛［7］。如CSP发生破裂则表现为血流动力学的不稳定。SMFM指南中对CSP超声诊断描述与2016年共识中的描述无本质区别。

CSP治疗的总原则

2016年共识指出CSP的诊治原则是早诊断，早终止，早清除。终止妊娠时应遵循和选择终止早孕的基本原则和方法，以减少损伤，尽可能保留患者的生育能力［1］。SMFM指南指出CSP治疗方案选择的首要原则是保护孕产妇的健康，次要原则是尽量保留生育功能。

药物治疗

2016年共识指出CSP药物治疗的适应证为不愿意或不适合手术治疗的早孕期CSP；Ⅱ型或Ⅲ型CSP手术前的预处理；手术后的补充治疗。共识明确指出，CSP药物治疗的时间长，并存在较高的失败率，不应作为CSP治疗的首选［1］。药物治疗后妊娠包块的吸收可能需要数周至数月。在治疗后的观察期内，应注意有无大出血。

手术治疗

2016年共识将CSP的手术治疗分为清宫术、妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术、子宫切除术。清宫术包括超声监测下清宫术、宫腔镜下妊娠物清除术等。妊娠物清除术和子宫瘢痕修补术可通过开腹、腹腔镜（或联合宫腔镜），也有报道经阴道途径手术。子宫切除术是在紧急情况下为挽救患者生命或患者无生育要求时的选择。共识指出孕周＜8周的Ⅰ型CSP可选择清宫术；Ⅱ型、Ⅲ型建议选择妊娠物清除术及子宫瘢痕修补术；对于术中出血风险高者，术前应进行MTX或UAE等预处理

［1，3］。

SMFM建议可采用超声监测下负压吸引术治疗CSP，但应避免采用直接刮宫术治疗CSP（GRADE 2C）。尽管报道的数据有限，但是经阴道及经腹腔镜下妊娠病灶切除术具有成功率高及并发症低等优点［8-9］。因此SMFM建议采用经阴道或经腹腔镜瘢痕妊娠病灶切除术治疗CSP。目前CSP治疗后再次妊娠的最佳间隔时间尚不明确。有专家建议治疗后应避孕12～24月，但证据有限。

与2016年共识相比，SMFM指南罗列了更多的证据数据。现将SMFM指南给予的建议总结如下：

（1）反对CSP进行期待治疗（GRADE 1B）；

（2）建议（经阴道或经腹腔镜）手术切除或超声监测下负压吸引术作为CSP的手术治疗，应避免直接刮宫术（GRADE 2C）；

（3）建议伴或不伴其他治疗方式的妊娠囊内MTX注射作为CSP的药物治疗（GRADE 2C）；

（4）不建议单独采用MTX肌注治疗CSP（GRADE 1C）；

（5）对于选择期待治疗并在继续妊娠者，建议在孕34周至35+6周间行剖宫产（GRADE 1C）；

（6）应告知CSP女性再次妊娠的风险，并提供有效避孕方法（包括长效可逆避孕和永久避孕）的咨询（GRADE1C）［7］。

需要注意的是，由于证据有限，指南中建议的证据等级均较低，为GRADE 1B（强的推荐，中等质量证据）、GRADE 1C（强的推荐，低质量证据）或 GRADE 2C（弱的推荐，低质量证据）。

参考文献

［1］中华医学会妇产科学分会计划生育学组. 剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治专家共识（2016）［J］. 中华妇产科杂志，2016，51（8）：568-572

［2］中华医学会计划生育学分会. 剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识［J］. 中华医学杂志，2012，92（25）：1731-1733

［3］欧阳振波，钟碧婷，张艺，等. 剖宫产瘢痕妊娠的治疗进展［J］. 现代妇产科进展，2018，27（8）：622-624

［4］钟碧婷，吴嘉雯，欧阳振波，等. 剖宫产瘢痕妊娠的分型及其与治疗的相关性［J］. 现代妇产科进展，2020，29（1）：68-70

［5］OuYang ZB，Wu J，Zhong B. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series for cesarean scar pregnancy：each treatment option hasItsIndications［J］. Am J Obstet Gyne col，2020［Epub ahead of print］

［6］OuYang ZB，Xu YJ，LIHW，et al. Transvaginal hysterotomy：A novel approach for the treatment of cesarean scar pregnancy［J］. Taiwan J Obstet Gynecol，2019，58（4）：460-464

［7］Society for Maternal-Fetal Medicine（SMFM），Miller R，Timor-Tritsch IE，et al. Society for Maternal-Fetal Medicine（SMFM）Consult Series #49：Cesarean scar pregnan- cy［J］. Am J Obstet Gynecol，2020，222（5）：B2-B14

第一作者：冯梦娟 成都市第一人民医院超声科，主治医师，硕士