公立医院病种成本核算方法对比研究

公立医院病种成本核算方法对比研究

吴文阳

重庆市妇幼保健院  401120

摘要：文章以重庆市FY医院为例，收集案例医院2020-2022年“乳腺良性肿瘤”单病种数据，通过自上而下法、自下而上法以及成本收入比法对病种成本进行核算，并对比分析三种方法的利弊。基于核算结果发现，三种方法测算出的病种成本均出现亏损，但方法的应用场景、可操作性及准确性仍有一定差异，从病种成本结果和应用性来看，成本收入比法是最优方法，核算结果较为真实准确，方法操作性较强，可灵活动态调整成本费用率，准确性相对较高，有利于不同信息化水平的医院进行实施。

关键词：公立医院；病种成本；成本核算；成本管理

随着全国医保支付改革的不断深入，DRGs在各地试点范围的扩大及不可避免的应用趋势，我国自开始实施单病种付费管理模式后，推行效果并不理想，各地单病种付费入经率和完成率均不高。2017年，国家发改委、卫健委、人社部联合下发《关于推进按病种收费工作的通知》（发改价格[2017]68号），明确提出对乳腺良性肿瘤包括在内的320种疾病实施按病种支付，但由于病种名称不规范、覆盖面不足、测算方法存在差异性等问题，以及医院成本核算信息基础差，核算难度大，目前重庆市按病种收费的推行难度大、覆盖较低。2021年重庆市制定了《重庆市公立医院成本管理办法（试行）》，并就病种成本核算制订了《重庆市公立医院DRG病种成本核算操作指引》，因此公立医院病种成本核算与分析研究就显得尤为重要。本研究以FY医院乳腺良性肿瘤单病种数据为例，分别对自上而下法、自下而上法、成本费用率法三种病种成本核算方法进行对比研究，以期对病种成本核算方法的实践运用提供参考思路。

一、病种成本核算方法概述

成本核算是医院成本管理的基础，核算方法与医院战略目标密不可分，要充分体现其战略意图。医院需选择适宜的病种成本核算方法，不断优化完善病种成本核算体系。根据 2021 年《公立医院成本核算规范》（国卫财务发〔2021〕

4 号），病种成本核算方法主要有自上而下法、自下而上法和成本收入比法，其中自上而下法以成本核算单元成本为基础计算病种成本，自下而上法以医疗服务项目成本为基础计算病种成本，成本收入比法以服务单元的收入成本比值为基数计算病种成本[1]。

（一）自上而下法

该方法是以服务单元成本为基础，将患者在诊过程中发生的病房、手术麻醉、检查检验、治疗等服务单元成本按照一定的分摊方法分摊至患者，同时加上患者就诊中直接计入的药品费、单独收费的卫生材料费用后得出患者成本，再将每一例患者按病种进行归集，计算出平均成本，最后得到该项病种的成本[2]。

图1自上而下法具体核算步骤

（二）自下而上法

该方法也称为医疗项目叠加法（下文统称项目叠加法），是以医疗服务项目成本为基础，通过计算出患者执行的服务项目成本，然后叠加患者治疗中的医疗服务项目成本、药品成本和单独收费的材料成本计算出对应病种的成本[3]。

图2自下而上法具体核算步骤

（三）成本收入比法

该方法也称费用成本转换法、成本费用率法。此方法以服务单元的收入和成本数据为基础计算病种成本，通过计算为患者提供的服务单元的成本收入比值，将患者的收入转化为成本，进而计算出该病种的成本[4]。

二、成本核算结果与分析

（一）三种核算方法结果

三种成本核算方法测算出的病种成本结果均有差距，其中自下而上法成本最高，自上而下法成本最低，而成本收入比法核算结果处于两者之间。三种方法测算结果均发现乳腺良性肿瘤病种出现亏损。

表1  三种成本方法测算下的乳腺良性肿瘤病种成本（元）

（二）成本核算方法评价

表2 成本核算方法的应用实操对比情况

通过三种病种方法的实际应用来看，自下而上法除了结果准确性较高以外，在应用范围上也比较广，核算结果可用于费用结果方面的分析、临床路径管理和政府指导定价，但该方法的缺点是在核算过程中对医疗服务项目设置的合理性要求较高，对医院信息化水平要求较高，且系统建设实施难度较大，周期较长，耗费时间成本较大。因此对无条件采用自下而上法的医院，可考虑成本收入比法，该方法数据方便收集，核算过程较简单，后续使用成本低，实施周期相对短。但该方法缺点是需要根据实际情况及时调整成本收入比值关系，无法直接根据成本项目机构进行分摊与溯源分析，运营应用场景受限。

三、讨论与建议

（一）提升对病种成本核算方法的动态适应性

成本收入比法在核算过程中，能够更加完整地测算出病种实际成本、结构构成和收益状况，按照不同病种的实际特征来展示资源消耗和劳动价值的真实情况差异，进一步优化医疗资源的有效配置，为医院的经济运营管理提供有效的数据支撑。并且面对大多数医疗机构，成本收入比法具备更强的动态适应性，特别是信息系统不足以支撑核算的情况下，通过对数据的不断迭代，逐步掌握发展规律，不断接近真实的临床路径，最终形成较为准确的核算成本，为按病种付费提供科学合理的依据。该方法将病种的真实成本和收费价格之间建立了良好的相关性，推动合理化定价和医院补偿的实际平衡关系，方法良好的动态适应性能够降低动态调整的核算管理成本。

（二）加强信息化建设保障病种成本管控

病种成本的数据来源是关键，病种成本核算过程中对医院成本核算的基础数据质量要求较高，但往往这些数据的来源渠道各不相同，包含医院HIS系统、病案系统、电子病历系统、医保系统、财务综合运营管理系统等等，需不断打通数据壁垒，推动各系统有效衔接和资源共享，才能有效保证采集过程中的数据准确性。此外，数据采集后的分析运用是关键，要实现公立医院病种成本的动态管控，数据挖掘、多维分析与多尺度分析是重点，这些都需要依靠信息化建设来逐步实现科学化和精细化。但目前来看，公立医院大多存在信息化建设水平不高，这使得采集数据过程艰难，不仅工作量大、数据准确性也不高。因此要加强公立医院的信息化建设水平，以应对病种付费机制下的成本管控，助力医院高质量发展。

（三）开展多维度核算分析助力精细化管理提升

成本收入比法更加符合临床特征和资源消耗的特性，减少了复杂的成本分摊的过程，降低了大量医疗服务项目成本准确核算的繁琐和复杂特征，对每个病种产生更细的分类，从而衍生出不同维度的成本分析，更加真实地反应病种成本核算的结构化差异，避免了收入、成本相关项目的测算遗漏。同时，该方法更加接近临床路径治疗的真实成本路径，综合对比结果来看，成本收入比法具备更好的成本控制能力，能够为病种成本管理提供可靠核算方案，在医院病种核算具有更强的优势。医院病种成本管理从内部看，取决于核算方法、疾病分类、基础成本数据等关键因素。从外部来看，患者自身的个体差异因素产生的不可控成本因素，也会对成本核算精度产生影响。要建立符合中国实际情况的病种分类标准和数据库，结合并改进成本核算方法，才能够确保成本核算的科学性。

参考文献：

[1]《国家卫生健康委国家中医药管理局关于印发公立医院成本核算规范的通知》（国卫财务发〔2021〕4号）

[2]许祝愉,杨泽,韦健,高金金,李诗麒,王舒祺,程薇.《公立医院成本核算规范》背景下3种病种成本核算方法的对比研究[J].现代医院,2022,22(06):893-895+898.

[3]刘雅娟,宋雄.基于成本费用率的病种成本核算方法应用研究[J].中国医院,2020,24(05):9-12.DOI:10.19660/j.issn.1671-0592.2020.05.03.

[4]倪纯静,黄一,陈宏明.单病种成本4种核算方法对比研究[J].广西医学,2016,38(01):147-149.

*基金项目：1.重庆市卫生健康委医学科研项目《乳腺肿瘤单病种费用与成本效益研究》（2023WSJK075）2.重庆市卫生经济学会科研项目《重庆市妇幼保健院病种成本核算方法的对比研究》（YWJK2022-8）