外侧小切口复位、内侧微创切口置入钢板内固定治疗胫骨中下段骨折

外侧小切口复位、内侧微创切口置入钢板内固定治疗胫骨中下段骨折

贺鹊桥,王立刚,舒象平,舒象成  曹怀焱（通讯作者）

溆浦县人民医院  419300

胫骨中下段骨折是常见骨折之一，特别是螺旋形骨折，手术诊疗难度大。使用传统外侧钢板固定时，易导致切口不愈合、骨折不愈合、内固定折断等不良后果。2018年5月-2021年5月，我们应用外侧小切口复位、内侧微创切口置入钢板内固定诊疗了48例胫骨中下段骨折；平均随访2年，均取得了良好的疗效：切口甲级愈合、关节功能恢复良好、骨折愈合良好，无皮肤坏死、切口不愈合、感染、关节僵硬、骨折不愈合及内固定折断等并发症。故认为胫骨中下段骨折采用外侧小切口复位、内侧微创切口置入钢板内固定术式效果良好。

1、一般资料：本组48例，男 29例，女 19例，年龄16-74岁，平均52岁；摔伤26例、车祸伤22例；（其中合并腓骨骨折48例）患者入院后拍摄正侧位DR片检查，严重粉碎性骨折行三维CT重建。根据AO分型：A型骨折3例，B型骨折27例，C型骨折18例；手术时间及入院后3-14天，平均5天；住院天数：7-30天不等，平均13天。

2、手术方法及围术期管理：待肿胀消退后行手术治疗，术前预防性使用头孢一代、二代抗生素预防切口感染（一般使用24小时）。常规使用络合碘消毒术区，采用胫骨棘外侧入路小切口切开骨折断端皮肤，分离皮下脂肪组织、肌腱，保护好胫前动脉，显露骨折断端，使用手法牵引配合库克钳方法将骨折复位，复位时尽量减少对骨折块附着软组织的损伤、破坏，仔细复位力线及旋转移位。复位良好后行克氏针、拉力螺钉固定；X线透视骨折复位良好后，于胫骨内侧小切口于骨膜外皮下隧道插入钢板，依次打入螺钉固定骨折两断端，透视查看骨折断端对位对线及内固定稳定性情况；无异常后置入引流管闭合切口。术后行短腿石膏外固定制动两周辅助稳定骨折断端、保护切口愈合。术后24-48小时拔除引流管，换药过程中行被动关节功能锻炼，术后3-7天根据肿胀情况决定拄双拐患肢不负重下地行走锻炼，术后2周拆线后去除石膏外固定物后，加强踝关节主动、被动功能锻炼；进一步康复科相关治疗等。      

3、结果：无切口皮肤坏死感染病例，无内固定物折断，无骨折不愈合；踝关节功能恢复良好，根据踝关节评定（Kofoed评分标准，包括疼痛：无痛50分、行走开始时疼痛40分、行走时疼痛35分、偶尔负重性疼痛35分、每次负重时都有疼痛15分、检查时疼痛或自发疼痛0分；功能：足趾行走3分、足跟行走3分、正常节律上下楼梯6分、单腿战立6分、无辅助性行走6分、不用骨科足支具6分；活动度：伸>10° 5分、5-9° 3分、<5° 1分，     屈＞30°5分、15-29° 3分、<15°: 1分，旋后>30° 3分、15-29°  2分、<15°  1分，    旋前>20° 3分、 10-19° 2分、<10° 1分， 负重时外翻<5° 2分、5-10° 1分、  >10°  0分，负重时内翻 <3° 2分、4-7° 1分、 >7° 0分，对踝关节术后康复情况进行评分：优＞92分、良87-92分、可65-86分、差＜65分，本组优28例、良14例、可5例、差1例（患者文化素质较低、依从性极差），其中优良率91.6%。

4、讨论：

   1、胫骨中下段骨折的疗效随骨折分型而不同，随着骨折粉碎程度的增加，治疗效果及预后越差。A型骨折可以石膏外固定保守治疗，但B型、C型骨折仍需手术治疗，目前临床上有外支架固定、拉力螺钉内固定、髓内针内固定、外侧接骨板内固定、内侧接骨板内固定等几类手术方法。应用特点：小腿中下段有软组织覆盖少，血供较差，内侧仅有皮肤组织无解剖命名动脉，外侧软组织较多，血运较丰富等特点，且胫骨的营养血管由胫骨干上1/3后外侧穿入，在致密骨内行一段距离后进入骨髓腔，胫骨干中下段骨折时，营养血管易受伤，导致远折段血供不足，发生迟缓愈合或不愈合；故胫骨中下段骨折仍存在：皮肤软组织易坏死感染、骨折断端因血运差易不愈合、骨折不愈合易导致内固定疲劳性折断等缺点。

2、胫骨中下段骨折后局部软组织损伤、骨质血运遭到破坏，使用外侧小切口复位、内侧微创切口置入钢板治疗该骨折具有以下优点：1、小切口保留了更多的网状血运系统，外侧可更好的血运重建，避免皮肤坏死感染；2、胫骨中下段内侧钢板更符合钢板置入张力侧原则，具有更好的固定效果，预防钢板折断及内固定失效；3、早期骨折愈合后避免了内固定折断。

3、综上两点，保护了骨折的血运，提供了有效稳定性，皮肤坏死切口感染不愈合、骨折不愈合、内固定折断失效风险明显降低。

笔者体会：胫骨中下段骨折采用外侧小切口复位、内侧微创切口钢板内固定方式治疗；手术效果满意，术后结合康复锻炼，术后肢体恢复理想，可值得推广。

参考文献：

[1]AO/实用骨科学

[2]踝关节功能自我检测（天津运动医学与关节镜论坛）

[3]朱建祥, 闵继康, 胡文林, 李恒, 夏增兵. 踝关节骨折术后并发不良预后的相关因素分析[J]. 浙江创伤外科, 2023, 28 (10): 1935-1938.

[4]郜红伟. 胫骨下段骨折手术切口愈合不良的影响因素分析[J]. 中国医学创新, 2023, 20 (15): 86-90.

[5]张成勇. 不同入路髓内钉内固定治疗胫骨中下段骨折的效果比较[J]. 临床医学, 2023, 43 (01): 44-46.

作者简介

贺鹊桥，出生年月：1991年11月，研究方向：创伤骨科，学历：本科，毕业于南华大学

王立刚，出生年月：1976年12月，研究方向：骨科学，学历：本科，毕业于南华大学

舒象平，出生年月：1974年10月 ，研究方向：骨科学，学历：本科，毕业于南华大学

舒象成，出生年月：1968年7月 ，研究方向：骨科学，学历：本科，毕业于南华大学

曹怀焱（通讯作者），出生年月：1968年1月 ，研究方向：骨科学，学历：本科，毕业于湖南中医药大学