从三明医改看中国地方财政现状

从三明医改看中国地方财政现状

邵春燕

上海宝冶集团有限公司  上海  200941

摘要：在我国医疗体系改革种，三明医改有着独一无二的地位。三明医改启动的直接原因为地方医疗基金的赤字压力，根本原因在于地方人口老龄化和医药耗材价格虚高。三明医改聚焦了政府改革，医药改革，医保改革和医疗改革四个方面，很大幅度上降低了医药价格和医院总支出，也使居民就医更加便宜，同时将地方医保基金扭亏为盈。虽然三明医改后仍存在一些遗留问题，但总体而言具有极强的学习借鉴意义。

关键词：三明医改；基本医疗卫生制度；药价；医保基金；财政收支

1 三明医改总述

三明医改，指福建省三明市境内实施的医改。自2009年中国首次推动医改进程以来，医改已在中国进行了多轮试验调整和优化改进[1]。2010年，原卫生部等五部委下发了《关于公立医院改革试点的指导意见》一文，该文件对于中国的医改进程有着重要的启示意义。在它的指导下，我国的许省份和城市开始将公益目的作为医改的主要目标，在此基础上探索公立医院改革的道路。在此次医改中，大部分试点地区都没有取得预期的成效，只有福建三明市的医疗改革达到了较好的效果，成为了中国医改历程中的里程碑，也是中国未来医改道路的指路牌[2]。

福建省的三明医改将改革重点聚焦于当时公立医院的运行机理和管理制度中所暴露出的一些普遍性问题，分析这些问题的根源所在，并在这一理论基础上运用标本兼治的改革思路，采取切实可行的改革方法，在很大程度上扭转了公立医院长久存在的运行机理的扭曲状态和管理机制的僵化情况。同时，三明医改废除了许多存在弊端的落后行政管理体制，进行了许多大胆的改革尝试，并取得了喜人的成果。总结而言，三明医改在我国医改历史上有着不可动摇的重要地位，是我国首个取得显著成效的医改典范，值得后人的不断学习和借鉴。

2 三明医改的动因

三明医改的主要动因在于医保基金的亏损。“未富先老”是福建省三明市的一个重大社会问题，带来了许多社会失衡现象。就具体数据而言，三明市的老年然赡养比是2.06比1，这意味着每一个劳动年龄人口平均需要赡养2.06个老年人口，这对于劳动群体是一个较大的负担。由于严重的老龄化趋势影响，该地的医疗费用每年呈两位数增长，为地方政府财政带来了巨大压力。2010年，三民航本土医保基金出现了超过1.4亿的亏损；到了2011年，亏损增加到了2.08亿；2012年，本土医保基金已经面临着“穿底”的风险，对于地方医保体系的稳定带来了巨大的冲击[3]。不仅医保基金入不敷出，自费看病的高额费用也使得百姓也难以承受，公共医疗支出的矛盾日益激化，亟需解决。在这样的背景下，三明医改正式启动。

3 三明医改的主要内容

三明医改可以主要分为四个方面：政府改革，医药改革，医保改革和医疗改革，后三项统称为“三医联动”[4]，也是本文所要阐述的重点所在。

总体而言，三明试点“三医联动”改革，三个分为三个步骤。第一步是“腾空间”，即通过降低药品耗材费用和加强成本控制，留出空间用于调整医疗服务价格; 接下来，“调结构”，即逐步提高医疗服务的价格，也就是说在医疗总收入中降低药品耗材收入的比重和而提高服务收入的占比; 最后，“保衔接”，即加强医疗服务价格、医保支付、医疗控费、分级诊疗等政策的统筹衔接。

3.1 医药方面

在医药改革方面，三明医改取得尤其突出的成果，主要分为两个部分。

首先，三明医改从药品的流通领域寻找突破口，抓住药品的招标采购机制不合理之处并对其进行创新性改革。三明医改要求当地的公立医院严格实行将药品招标和医药采购相分离，也就是我们通常所说的 “两票制”的药品招标采购模式，由此可以严格把控药品买卖流通环节中的抬价争利行为。

第二，三明医改提出了意义深远的公立医院院长及下属医务人员的“目标年薪制”薪资制度。在三明医改之前，医务人员尤其是院长的薪酬水平和医院医药销售指标之间存在着紧密的关系，这一利益关联也很大程度上导致了部分医药价格的虚高，为民生水平和地方财政都带了负面影响。三明医改开创性的通过将医务人员绩效考核与医药销售相断联，从深层次上挤压药价虚高“水分”，为进一步重整医疗服务的价格结构打下了基础。

3.2 医保方面

在医保方面，三明医改率先提出了“医疗保障基金管理中心”的概念，改管理中心是整合了三明市原本的城镇居民基本医保、职工基本医保、以及新农合三大医保经办机构而成立的。该管理机构采用市政府垂直统一管理的管理模式，由此可以保障医保政策的统一传达与实施。三明医保提出的医保管理新模式可以规避当地原先医保体系的诸多弊病，例如长期医保管理过程中，不同部门独立运作所造成的参保重复、高额管理成本、政策解读差异和执行不一、资金运用不当等。

3.3 医院方面

在医院方面，三明医改推出了“全员目标年薪制”的概念，这意味着医护人员的薪资水平将不再取决于药品销售收入以及检查服务收入等，而是与工作量和医风医德等评判指标密切相关。三明医改在医院方面的改革有效的扭转了过去 “以药养医“的不健康关系，建立起了 “以技养医”的新模式，将医务

性服务收入作为支付医师薪酬的来源，为药品降价和医生工作热情的提升带来了正向激励。

4 三明医改的成效

经过了超过四年的试点努力，三明医改为三明市的医疗体系带来了莫大的进步，被总结称“三提升、三降低”。

4.1 ”三降低“分别是：

4.1.1 医药总费用增速大幅减缓。据调查数据显示，在三明医改之前，公里医院的医药费用每年增长18%；而在三明医改之后，这一年增长率降低至8%到10%的水平。

4.1.2 居民按次医疗开支大幅降低。在三明医改的积极影响下，福建省三明市的医保报销比例位于全国和该省前列。次均费用也得到了大幅降低，远低于全国居民医疗次均费用水准，在福建省内部也处于较低水平。

4.1.3 医药及耗材等医疗用品价格普遍降低。据政府发布的公开数据显示，在三明医改之前，福建省三明市公立医院的医药及耗材总费用约为8.1亿人民币，而在三明医改后，这一数值下降到了6.2亿人民币，减额约25%。

4.2 而”三提升“指的是：

4.2.1 医务人员的年薪得以提升。三明医改大幅度提升了医务人员的平均年薪，从改革前的4.2万人民币提升至了改革后的8.9万人民币，翻了一倍有余。

4.2.2 医院的总收入得到提高，收入结构得到优化。这方面的改变主要体现在，医务人员的收入主体由医药收入转变成为医务性收入，改收入种类占比提升了约30%。

4.2.3 当地地方医保基金余额扭亏为盈。在三明医改之前，三明市的地方医保基金，尤其是城镇职工医保基金，出现了巨大的赤字，其空洞达2.1亿；二在三明医改之后，医保基金得以扭亏为盈，达到盈余0.86亿元的水平。

5 三明医改的重要突破

5.1 三明医改真正抓住了“人”这一核心问题，完善了院长和医生的激励约束机制。

三明医改首先优化了医院收入结构，使物耗占比显著下降。三明医改在药品 收入和卫生材料收入上双管齐下，2011-2015年药品收入占比从46.8%快速下降至25.7%，卫生材料收入占比从13.3%下降至9.5%，为医务性收入的快速增长换来了空间，医药收入结构变化显著，真正实现了“腾笼换鸟”，为改革收入分配 制度、提高医务人员薪酬待遇奠定了良好的财力基础。

表1 三明市22家公立医院医药收入情况[万元（%）]

其次，三明医改实行了“全员目标年薪制”，以此来满足医务工作者对于薪资的要求，调动其工作积极性，同时避免医疗行业内的腐败不正之风。“全员目标年薪制” 以院长年薪制为抓手，强化绩效考核，从医院服务评价、办医方向等方面设计了6大类40项考核指标，调动院长的积极性。同时，普通医务工作的工资也有显著增加，这在维护了医生尊严的同时，还可以引导医生医疗行为符合公益性导向，调动医疗工作者的工作积极性。

表2 三明市22家公立医院医务人员收入情况（万元）

除此之外，三明医改还开展“最美医务工作者”评选，来满足医务人员精神追求。

5.2 三明医改成功打消了药品价格虚高，直击医改痛点，既为病人带来了红利，也惠及了医院和政府。

根据可靠的调查统计数据来源提供的统计表显示，在福建省范围内，居民去往省级医院就医的次均费用水平在2014年为1.2万人民币；而在改革后的三明市，这一次均费用已降低至7000人民币。根据福建省医疗费用下属住院平均费用的统计显示，其中医药费约4500元；而在三明市，医药费用水平仅1600元左右，不及全省水平的35%。

“三降低、三提升”的改革成果主要归功于三明市医改标本兼治的改革手段。在指标方面，三明医改采取了以下方式：在三明市全市范围内限制公立医院和医疗机构的用药采购价格，严格禁止药价加成行为，并且对于某些重点药品价格采取了严密监控。而从治本角度而言，三明医改从公立医院和医务工作者的奖励激励机制入手，规定医生的工资绩效考核将不再涵盖药品销售费和耗材费，因此医务工作者将不会因为开高回扣药品而获益，遏制了医院通过销售高价药品而牟利的想法，由此从根源上解决药价虚高的医疗问题[5]。

总结而言，三明医改通过聚焦“人本”核心，做到“三降低、三提高”，极大程度上减少了药品流通环节中的溢价问题，为进一步上调医疗服务价格提供了条件。三明医改对于医务人员收入构成的改动也使得医生获得的薪资更加体面坦荡。同时，患者和政府所需支付的医疗费用也大幅度降低。三明医改带了多方获益，互利共赢的理想成果。

6 尚存的问题

6.1 在医保方面，可能会造成“穷帮富”的问题。

根据公开资料和相关调查研究数据来看，医保基金的收支结余情况和县级地方的富裕程度之间存在一定关联。这一关系具体表现为人均可支配收入相对较低的地区地方医保基金的盈余通常偏多，而整体生活水平较好的县级地方医保基金反而较常发生赤字现象。这一收支不平现象会进一步引起县级地方财政资金分配的不公。根域三明医改后的医保基金管理规定，县级地方医保基金的结余并不完全归地方政府所有，而是需要将其上缴给上级政府；与之相对的是，如县级地方医保基金发生超支，则当地政府仅需承担70%，剩余30%部分由该市其他县级政府结余上缴的资金来填补。这一管理条例会使得贫困县的部分医疗财政资金流入富裕县，不能惠及当地居民，造成资金分配不公现象。

另一方面，我们可以从住院实际补偿比数据来看待这一问题。三明医改所规定的医保基金管理不合理制度会使得较为贫穷的县级地区居民所获得的住院补偿比低于较富裕的县。造成这一现象的根本原因在于，人均可支配收入相对较低的地区的地方医疗条件通常相对较差，因此其居民更希望前往周边地区就诊，其转外就诊率更高。但是根据三明医改后的医疗费用报销政策规定来看，外转患者的医保报销比例会有所降低，其幅度在20%到30%不等[6]。因此，贫困县的高外传就诊率会带来更低的平均住院实际补偿比，这也意味着该地区的居民从医保基金中获得的福利也更少，寻医问诊对自身带来的经济压力更大。

6.2 在药价方面，可能会造成药品短缺。

由于三明医改在很大程度上挤干了药价虚高中的水分，可能会带来药品供应不足的问题。在三明医改之后，有记者采访了当地居民，其中有25%的受访者声明曾遇到/听说过药品短缺的现象。有相关文章也指出，由于三明医改动了部分药商的奶酪，使其难以从药品买卖中获取高额利润，因此药商不愿进入三明市场，造成部分药品供不应求。对于这一用药矛盾，三明市提高了药品配送费，希望药商有利可图。但是，在当时大部分省份采取最低价联动的药价模式，这意味着如果三明市的某一药品价格较低，那么其余省份的药价需要与之持平，所以药商一旦进入三明市，则其需要付出的利益损失是联动的，因此也是巨大的。这一联动价格模式极大程度上造成了三明市的药品短缺，制约了三明医改的进一步深入和拓展。

另外，在该次采访中，有受访者表示担心高质量药品都流入高药价省份，而三明市患者只能得到较低质量的药品。这一问题也需要三明医改在后续进程中加以关注。

6.3 在医疗方面，可能会造成过度就诊。

三明医改大幅度降低了医药和耗材的价格，因此也降低了就医成本，这在一定程度上可能会造成过度就诊[7]。三明医改的目标应与我国深化医疗体系改革的目的一致，其根本目标不在于单纯降低医疗服务和药品费用，而是在于提升医院医疗服务的可承担性，最终使得当地居民的身体情况和健康水平得以提升。因此，三明医改不应该过度聚焦控费，使其目标过于狭隘，不仅不能够达到原定目标，还可能因为费用降低而变相鼓励患者进行过度检查、不必要住院甚至是手术。

从医院角度来看亦是如此。药品推行零差率后，在中央“高力度反腐”背景下，药品企业“大回扣、高定价”灰色现象得到了有效地阻遏，因此，医院过度用药的主动性降低。然而，医院需要发展和生存，政府财政补贴又非常有限，基于此，医院势必想方设法增加收益。为了提高医院的服务项目收益，医院或许会诱导患者做不必要的检查，从而增加检查费用；为了提高医务职员薪酬工资，医院或许会诱导患者做不必要的手术，从而收取更多的手术费；更有甚者会诱导患者选择完全没必要的住院治疗，以便收取更多的护理费和床位费。

7 财政与三民医改

三民医改的顺利推进与落实离不开财政的支持。自从三明医改推行以来，市委和市政府高度关注三明市的医疗基金状况，向其中各个财政部门拨入了大量财政资金支持改革，并且从高位对改革进行决策部署，鼓励医疗体制创新，有极强的指导意义。据公开数据显示，2012年起五年内，三明市在医疗卫生方面的财政投入总计143.26亿人民币，并且呈逐年增加态势，年增幅约15.7%。

财政对于三明医改的利好帮助并非单向，三明医改所取得的成果也为当地财政状况带来了益处。在三明医改的帮助下，福建省三明市的城镇职工医保基金一概从前连年赤字的情况，开始转向盈利。2011年，该医保基金的亏损达2.08亿人民币，而在2012年三明医改之后，福建省三明市的城镇职工医保基金已连续六年保持盈余。三明医改解决了三明市的医疗基金赤字问题，很大程度上解决了当地的医疗财政问题。

8 财政拨款安排

8.1 基于对于三明医保的成效的分析，我们可以做出以下几项建议：

8.1.1 对于公立医院的政策拨款应该建立全面取消以药养医后财政补偿机制。

三明医改的一大重要贡献在于压榨了药价虚高中的水分，扭转了“以药养医“的恶性局面。在未来的改革过程中，我们应该继续坚定这一道路，采用药品零差率销售的方法，力图彻底取消药品加成。针对由此造成的医院收入减少问题，可以通过政府财政资金补贴、医疗服务价格上调等方式来解决。

8.1.2 对于公立医院的政策拨款应该建立公立医院公益性改革后财政补偿机制。

公立医院拨款政策应有相应的标准和重点，政府对于医院的投资应该着重用于公共医疗设施等基础建设、昂贵大型医疗设备购置、以及医疗人才的重点培养等。政府拨款可以对公立医院进行长期的资金供应保障，保证公立医院的平稳运行和长期发展[8]。

8.2 基于对三明医改尚存问题的研究，我们可以提出以下几点改进：

8.2.1 在对公立医院机型财政拨款时，应该在市级统筹上避免“穷帮富”的问题，让每一分财政拨款都用在最需要的人身上，保证财政拨款的公平和效率。

8.2.2 财政拨款应该避免职工医保个人账户比例过高，医保基金风险共计能力不足的问题。

以三明市为例，职工医保在职职工和退休职工享受不一样的报销政策。这体现在个人账户划定比例、住院补偿起付线和住院补偿比例等各个方面，如退休职工起付线更低、报销比例更高。这种安排看似合理，却忽略了在职职工突发疾病导致失去工作和收入这一情况，需要予以调整。

参考文献：

[1] 国务院.国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知[J].中华人民共和国国务院公报,2017(3) : 66-81.

[2] 李玲.公立医院改革的“三明模式”[J].时事报告,2013(9):38- 40.

[3] 中共三明市委机构编制委员会.关于三明市医疗保障基金管理机构编制和管理体制的批复(明委编〔2013〕2号)[Z].2013.

[4] 张立军.三医(医疗/医保/医药)联动改革总体设计研究[D].上海:同济大学,2008.

[5] 夏金彪.三明医改能否为公立医院改革提拱“药方”[N].中国经济时报,015-02-13(1).

[6] 三明市深化医药卫生体制改革领导小组办公室.三明市卫生和计划生育委员会,三明市医疗保障基金管理中心.关于开展住院费用全部按病种付费工作的通知 (明医管〔2016〕27号)[Z].2016.

[7] 刘静,毛宗福.福建省三明市公立医院改革阶段性评价与分析[J].中华医院管理杂志,2015,31(5):325-328.

[8] 王会川.医改典型案例分析:医改中的进与退——财政角度透视医改方式的抉择[J].经济研究参考,2013(52):35-39.