18例瘢痕妊娠子宫动脉栓塞清宫术后的护理

18例瘢痕妊娠子宫动脉栓塞清宫术后的护理

赵菲

民航总医院 北京 100123

[摘要] 目的：探讨剖腹产术后瘢痕妊娠子宫动脉栓塞介入清宫术后的护理措施。方法：对18例剖腹产术后瘢痕妊娠行子宫动脉栓塞介入术后清宫的病人资料进行回顾性分析，并制定相应的护理对策。结论：子宫瘢痕妊娠实施介入治疗可避免瘢痕部位妊娠切除手术之苦，保留了完整的子宫，创伤小、恢复快，术前加强健康教育和心理护理，术中、术后严密监测，加强护理是巩固手术疗效的保证。

关键词：瘢痕妊娠；子宫动脉栓塞；护理

OBJECTIVE: To investigate the nursing measures for postoperative uterine artery embolization after cesarean section for uterine artery embolization. Methods: The data of 18 patients with uterine artery embolization after cesarean section were retrospectively analyzed and the corresponding nursing strategies were developed. Conclusion: Interventional treatment of uterine scar pregnancy can avoid the pain of pregnancy resection of scars, preserve the intact uterus, reduce trauma, recover quickly, strengthen health education and psychological care before surgery, closely monitor intraoperative and postoperative, strengthen nursing is Consolidate the guarantee of the efficacy of surgery.

Key words: caesarean scar pregnancy; uterine artery embolization; nursing

 剖宫产瘢痕妊娠(caesarean scar pregnancy, CSP)是指受精卵着床于既往剖宫产瘢痕处，孕囊绒毛与切口处肌层粘连可植入穿透子宫，如不进行早期清宫，则发生胎盘植入、子宫破裂及出血的风险大大增加[1-3]，严重危及患者的生命安全。瘢痕妊娠的临床表现呈多样性，迄今为止其诊疗规范尚未形成共识[4]。剖宫产后瘢痕妊娠将大大增加产科的医疗风险，对这些患者如何提供良好的医疗护理．使其安全渡过围手术期，是值得关注和探讨的问题。本研究将回顾性分析18例瘢痕妊娠子宫动脉栓塞介入后清宫患者的临床资料，探讨如何进行良好的护理，现将其结果报道如下。

１　资料与方法

1．1　研究对象 选取2014年11月1日年至2016年10月31日在民航总医院妇产科治疗的18例瘢痕妊娠子宫动脉栓塞介入治疗后清宫患者为研究对象。CSP的诊断主要根据患者的病史、血β－HCG值及影像学结果来诊断。受试者年龄：23-44岁。入选标准[5]： ①停经史；②血β－HCG：与正常妊娠相比无明显区别或略有升高；③阴道多普勒超声检测：于宫腔及宫颈内未发现妊娠囊，妊娠囊种植在子宫前壁下段切口部位或既往剖宫产瘢痕处、子宫前壁下肌层变薄或中断，在妊娠囊周边探到明显血流信号，脉冲图像表明存在高速血流；④患者生命体征稳定。排除标准：患者具有遗传、内分泌、肿瘤等重大内外科疾病、生殖系统解剖异常。

1.2 瘢痕妊娠分型 I型：胎囊少部分着床于瘢痕处，胎囊距子宫浆肌层最薄处＞0.3cm；II型：胎囊大部分着床于瘢痕处，胎囊距子宫浆肌层＜0.3cm；III型：胎囊完全着床于瘢痕处，瘢痕处凸向膀胱。

1.3 CSP治疗方法：I型中孕周＞7周，血HCG＞10000mIU/ml但＜20000mIU/ml，行子宫动脉栓塞，超声引导下清宫术；孕周＞9周，血HCG＞20000mIU/ml，型子宫动脉栓塞选择性动脉灌注MTX，3天内超声引导下行清宫术。II型：①包块＜3cm行子宫动脉栓塞选择性动脉灌注MTX，超声引导下行清宫术，备开腹。18例患者均采用双侧子宫动脉栓塞，并于24小时内行B超引导下清宫术。

1.4 治愈标准 ①血β-HCG降至5 mIU/mL以下；②阴道B超：宫腔内及肌壁间无异常回声；③月经恢复正常。

2 结果

2.1  诊断情况 18例入组患者均术前阴道彩超诊断为子宫瘢痕妊娠，术中支持此诊断，诊断符合率为100％(确诊例数/总例数)。

2.2治疗情况 18例患者中，16例治疗成功，成功率88.9%，2例治疗失败。包括1例行双侧子宫动脉栓塞后B超引导下清宫术患者，术后7天，HCG下降不满意，给予MTX75mg肌注，术后10天，B超宫腔内可见2.3×1.7×2.3cm不均质回声团，HCG1268mIU/ml，行腹腔镜下病灶切除术。1例行双侧子宫动脉栓塞后B超引导下清宫术后1周，HCG下降不满意，宫腔内异常回声，行开腹病灶切除术。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 术前护理 患者多为年轻女性，大多有再次生育要求，担心瘢痕妊娠引起的大出血需切除子宫或有生命危险，同时对介入治疗缺乏足够的认识和了解，害怕以后不能生育，从而出现焦虑、恐惧情绪。护理人员应向患者介绍治疗方法及原理、介入治疗的优点和术前术后注意事项，指导患者做好避孕，避免再次意外妊娠；从而减轻患者焦虑和恐惧心理，使其保持良好心态，积极配合治疗。

2.1.2 术中护理：在患者进入手术室后静脉注射地塞米松10mg，予以吸氧，并对患者的呼吸状况、血压等生命体征指标进行密切观察，同时关注输液情况，及时正确无误地传递手术器械及药物。

2．1.3术后护理 并发症的预防及护理：在将患者安全运送回病房后，对穿刺部位使用弹力绷带包扎并采用沙袋加压。叮嘱患者保持右下肢伸直制动6小时，并对术侧下肢肌肉进行按摩和挤压，卧床24小时，定时翻身，对下肢皮肤温度和颜色进行观察，无异常情况发生则可在24小时后将绷带解除。

2.1.4 一般护理 介入术后留置尿管24h，保持尿管通畅，观察尿色及尿量，保持会阴部清洁，勤换内裤；24h后可下床活动，但应避免下蹲及使用腹压[6]， 72 h内避免剧烈活动及咳嗽，以防穿刺点出血：多饮开水，以加速对比剂排泄；保持大便通畅。

2.1.5 疼痛护理 子宫动脉栓塞后，局部组织缺血、坏死，加之栓塞剂注入和子宫收缩引起疼痛。护士需准确及时观察疼痛部位、时间、性质及程度，给予对症处理。因栓塞后患者可出现腹痛，根据情况轻重，遵医嘱口服止痛片扶他捷或肌内注射杜冷丁50-100mg。对于疼痛敏感的患者可以于清宫术后放置止痛泵，减少48小时内疼痛的发生。

2.1.6 出院指导 嘱患者出院后禁盆浴1月，禁性生活1月，注意外阴清洁，减少感染风险。

3 讨论

  众所周知，我国剖宫产率一直较高，随着二胎政策的开放，CSP的发病率将明显上升。但CSP的发病机制一直不明确。手术创伤，缝合或感染等引起瘢痕处子宫内膜间质蜕膜缺乏或愈合不良，形成裂隙或空洞，受精卵恰巧种植于上述裂隙或空洞中，受精卵着床周围肌层血供欠佳；子宫瘢痕部位肌层薄弱，且在切口愈合过程中伴有纤维组织的增生，降低了局部的弹性，当孕囊着床于此部位时，胚胎为了摄取足够的营养，胎盘组织呈浸润性生长，绒毛组织甚至可穿透子宫瘢痕到达浆膜层，并在孕晚期穿透至膀胱，在胎盘剥离时因血管无法自行闭合而导致致命性的出血，因此严重威胁着产妇的生命安全。

  双侧子宫动脉栓塞治疗降低了常规治疗切除子宫的风险，子宫动脉化疗栓塞术(uterine artery chemo-embolization, UAE)联合应用动脉栓塞与动脉灌注化疗，目前被认为是预防和控制CSP保守治疗大出血的首选手段。但该疗法不良反应较多，包括子宫大面积坏死、术后疼痛、盆腔感染、卵巢早衰及闭经等，且治疗费用较高［7］，且具有一定的失败率。本研究中2例失败，与胎囊大部分着床于瘢痕部位，妊娠囊向膀胱、腹腔方向生长，清宫不全，术后1周子宫血供恢复，滋养细胞未完全死亡有关。

  对剖宫产瘢痕妊娠患者采取全面护理干预能够在各个阶段为其提供整体、全方位、周到、细致的护理服务，在改善患者的不良心理状态的同时，能够促进介入栓塞手术成功，提升患者对疾病知识和手术知识的知晓程度，可有效提高患者在围术期的配合度，进而有利于患者的术后恢复，减少住院时间，减轻患者及其家庭的经济负担。

目前，对于CSP仍没有统一的处理指南。CSP公认治疗原则为：在保障患者生命安全的情况下，控制出血、清除病灶，并尽量保留患者生育功能。护士在护理过程中要有高度的责任心，严密观察、加强巡视，做好自然分娩的宣教，严格掌握剖腹产指征，术后做好避孕工作，减少瘢痕妊娠的发生。

参考文献：

[１]　李亚,周琴,王世宣．29例剖宫产瘢痕妊娠诊断及治疗方式的探讨[J]． 中国妇产科临床杂志,2012,13(6):409-412．

[2].阎文莉. 中华医学会计划生育学分会．剖宫产瘢痕妊娠诊断与治疗共识[J]．中华医学杂志，2012，92：1731—1733．

[3]. Ash A，Smith A，Maxwell D． Caesarean scar pregnancy． BJOG，2007，114: 253-263．

[4]. 向阳，李源． 剖宫产瘢痕妊娠的现状及研究进展． 实用妇产科杂志，2014，30: 241-243．

[5]　向阳．关于剖宫产瘢痕妊娠的分型与治疗方法的选择[J]．中国妇产科临床杂志,2012,13(6)j:401-401

[6] 杨捷．子宫瘢痕妊娠介入治疗术后危险因素及护理对策[J]．临床和实验医学杂志。2007，2(6)：187．

[7]张莹艳，于松．双侧子宫动脉栓塞术在产后出血防治中的价值［J］ ．中国医师进修杂志，2014,37（12）：50-52.