一例直肠癌新辅助化疗并发重度失禁性皮炎患者的精细化护理

一例直肠癌新辅助化疗并发重度失禁性皮炎患者的精细化护理

符立奋 马慈燕 刘伟燕*通讯作者

中山大学孙逸仙纪念医院 广东 广州 510000

摘要总结1例直肠癌新辅助化疗并发重度失禁性皮炎患者的精细化护理。护理要点包括皮肤护理、心理护理、健康教育、营养护理、疼痛护理及体位护理。通过精细化护理，患者病情稳定，并顺利出院。

关键词：直肠癌；新辅助化疗；重度失禁性皮炎；精细化护理

前言

直肠癌是临床中发生率较高的恶性肿瘤，大部分患者入院时病情已经达到中晚期，一般在手术前需要进行新辅助化疗，对提高手术成功率有着良好作用[1]，FOLFOX是治疗中晚期结直肠癌的标准化疗方案之一，但含有氟嘧啶类 (如5-FU) 的化疗方案最常引起腹泻, 发生率高达50%～80%[2]，更有甚者会出现大便失禁，由于患者排便情况不受控制，皮肤长时间处于潮湿环境下，就容易引发IAD，发展成重度时，皮肤局部坏死并逐渐变黑、脱落、破溃、感染[3]。失禁性皮炎（IAD）属于一种发生在局部的皮肤炎症，主要是大小便失禁所致，主要表现是在大腿内侧、臀部、腹股沟等部位皮肤表现出现糜烂、大疤、水肿、浸渍、红斑等症状[4]。IAD是一种严重的并发症，由于患者化疗过程中抵抗力降低、营养状况不佳、体质虚弱，所以IAD在治疗和护理方面存在一定的难度[5]。本院收治一例并发重度失禁性皮炎的直肠癌患者，在新辅助放化疗过程中运用精细化护理，效果良好，做如下报告：

一、一般资料

患者杨某某，男，56岁。患者因“发现直肠癌2个月，大便失禁10余天”于2023年9月13日轮椅入我科。患者3个月前无明显诱因出现腹胀，便秘，2-3天一次大便，不伴腹痛，排气正常，无恶心、呕吐，发热，最高38℃，伴寒战。后患者出现排尿困难，无伴血尿。2023年7月至外院就诊，查腹部CT示：直乙交界处肠壁增厚，考虑肠癌，并肠旁癌结节，累及骶前筋膜及骶椎，骶椎骨质破坏，直肠系膜内及直肠上动脉周围、骶前多发转移淋巴结及癌结节，累及直肠系膜筋膜，肝S8转移瘤，累及肝中静脉；肝S4、S5及S6另见散在稍低强化影，考虑转移瘤可能性大。肠镜示：距肛缘约15cm间一环周肿物，堵塞肠腔，内镜不能通过，肠镜病理示：（直肠）中分化腺癌。患者2023年8月于外院行FOLFOX化疗，自诉化疗后下肢麻木、水肿，出现大便失禁，遂停止后续化疗。患者为进一步治疗转至我院就诊，门诊拟"直肠癌"收入院，近3月纳稍差，睡眠差，大便失禁，会阴部、肛周及双侧臀部重度失禁性片状皮炎，局部皮肤黏膜破损，表皮淡红，诉疼痛可耐受，因排尿困难于外院留置尿管，尿液为黄色稍浑浊液体，体重较前稍减轻。既往史：无高血压、糖尿病及冠心病病史。入院诊断：1、直肠癌，2、右肾积水，3、重度失禁性皮炎。

二、治疗方法

术前因大便失禁予造口袋外贴于肛门处收集大便，9月15日至9月18日反复高热，最高体温为39.5℃，予升级抗生素，补充丙种球蛋白，申请输去白红细胞、新鲜冰冻血浆、加用生长抑素治疗。完善相关术前检查，患者CT及MR检查提示肠癌并肠瘘形成，肿瘤引起双侧肾盂肾盏、输尿管中上段扩张积液。排除手术禁忌，患者于2023年09月19日在全身麻醉下行经尿道双侧输尿管镜检查、剖腹探查、直肠癌姑息切除、小肠部分切除、回肠末端造口术。术后转入ICU，进一步监护治疗。于2023年9月24日转回我科继续治疗，停留尿管、肾造瘘引流管、盆腔引流管各一条，于2023年9月28日出院。

三、护理体会

（一）皮肤护理

1.皮肤清洁：使用弱酸性或中性的液体对患者的局部皮肤进行清洁，不能使用肥皂等碱性清洁剂，否则其中的酸式盐、碱基等成份会对皮肤产生刺激，破坏正常皮肤屏障[6]；清洁操作时动作要轻、要温柔，不能使用一次性湿纸巾或毛巾等，避免过度摩擦皮肤，防止进一步损伤皮肤。患者会阴部、肛周及双侧臀部皮肤黏膜破损，每天使用消毒棉球蘸生理盐水进行清洗、待干，另外导尿管至肛门口5-10cm的区域行环形清洁；其他部位的皮疹使用37℃-40℃温茶水清洁，清洁范围要超出片状皮炎范围，之后将皮肤上残留的水渍用清洁柔软纱布拍拭干净。清洁频率是每天2次，清洁手法是“冲洗、拍拭”，减少清洁过程中皮肤摩擦。针对褶皱部位的皮肤，在清洁过程中需要将褶皱处充分展开，不能擦拭，而是轻拍冲洗，并用吹风机吹干，避免有水分残留。在每次清洁皮肤之前，需要将比较厚的纯棉浴巾放置在患者骶尾部，能提高患者的舒适性，还能保证良好的通气效果。

2.皮肤滋润：由于患者营养差、年龄大，加之皮肤脆弱、干燥，在皮肤清洁后需要使用滋润皮肤的物品。皮肤保护剂的应用可以让其在皮肤上形成保护层，隔离粪便与皮肤，避免刺激皮肤角质层，皮肤表面的皮脂过度丢失[7]；同时还能增加皮肤含水量，修复皮肤自然屏障功能，保护皮肤层的完整性。要选择低刺激的润肤剂或保湿剂，其中润肤剂可以选择凡士林、美宝烧伤湿润膏等，主要作用是将角质层细胞间的脂质填补上，同时将皮肤屏障间的小缝隙填补上

[8]；而保湿剂包括尿素、甘油等，其作用是将角质层的水分锁住，达到皮肤保护的效果。相关研究显示，患者皮肤清洁后尽量选择润肤剂，以滋润皮肤，避免选择高浓度保护剂。另外，在皮肤保护剂使用前，先彻底清洁皮肤，能保证润肤效果；在皮损部位均匀的涂抹皮肤保护剂，涂抹厚度不超过1mm，涂抹范围超过皮损范围，涂抹力度适中，不能用力揉擦，防止给皮肤带了二次损伤。每天观察患者会阴部、肛周及双侧臀部皮肤，经过护理皮损面积缩小、皮疹颜色变淡，破损处好转后，每8小时涂抹一次皮肤保护剂。另外，为患者家属做护理指导，让家属能熟练掌握皮肤清洁和护理皮肤的所有步骤，方便居家时正确的为患者做皮肤管理。

3.皮肤保护：在局部皮肤使用造口粉，能够防止皮肤发生擦伤或是受污染，羧甲基纤维钠是造口粉的主要成份，吸收能力强，将排泄物及时吸收掉，让皮肤保持干爽，防止刺激皮肤，降低细菌感染风险[9]；同时，还有良好的透气性，能够创面修复速度更快。还有一种是多聚合溶液——3M液体敷料，成份包括增塑剂、溶液剂、薄膜剂，将其喷洒在皮肤表面，会产生无色透明膜[10]；在防磨擦、防水的同时，可以有效的向膜下渗透氧气，膜下的二氧化碳和水分也能通过透明膜，这样就可以让会阴部、双侧臀部局部皮肤产生保护作用，防止受到粪便损伤，还能防止因为频繁擦拭、冲洗产生机械性刺激[11]。在使用之前需要做好皮肤清洁，保持皮肤干燥，拨开皱褶处皮肤，可以先在干净的卫生纸上铺上造口粉，再轻轻按压涂抹，最后将多余的粉剂用干棉签擦掉，注意造口粉不能与油药膏、乳霜、乳膏等同时使用；之后在皮肤上喷洒液体敷料，喷洒后等待15-30秒，让其干燥，再次重复使用造口粉，该方法也被称作“三明治法”，即“造口粉＋液体敷料+造口粉”。

（二）心理护理

当患者确诊为直肠癌后，心理创伤严重，尤其是大便失禁症状后，不仅让患者难以启齿，还导致患者出现拒绝护理、意志消沉等不良心理。因此，对患者进行系统化的心理护理，加强了心理疏导。护理人员积极主动与患者进行交流沟通，并保持共情心理，向患者讲述发生大便失禁的原因及直肠癌的发展进程。与患者接触时，注意对其隐私的保护，为患者和家属详细讲解发生失禁性皮炎的严重后果，以及如何进行预防和护理，让家属更加理解患者，支持和鼓励患者配合治疗。同时，对患者的愿望尽量给予满足，让患者感受到关怀和温暖，对治疗更有信心。此外，家属的支持作用也至关重要，加强与家属的沟通，使家属清楚家人的鼓励和关心对患者心理疏导的重要性，可以提高患者对治疗和护理的配合度。

（三）健康教育

由于本次患者失禁性皮炎症状严重，患者及家属对重度失禁性皮炎的护理方法缺乏深入的认知，因此，在护理过程中，护理人员通过通俗易懂的方式为患者及家属详细讲解造成失禁性皮炎的原因、危害、不同程度病情的具体表现以及具体的治疗和护理方案，从而使患者及家属了解失禁性皮炎，对提高其治疗和护理的积极性、配合度具有重要作用。

（四）营养护理

指导患者正确饮食，应选择蛋白质含量高且高热量、易消化的食物，尤其是植物蛋白，例如粥、肉汤、鱼汤等，并注意补充足够的维生素，满足日常营养需求；避免食用甜食、豆浆、牛奶等容易产生胀气的食物，忌食生冷、辛辣等刺激性食物。养成规律性饮食习惯，采取少食多餐方式，有助于营养物质的吸收；同时，饮食卫生也许特别注意，避免发生腹泻问题。

（五）体位护理

由于患者不得不保持半卧位，骶椎尾部承担了更大的压力、摩擦力和剪切力，导致压力性损伤风险上升。因此，定时帮助患者调节体位，保持床单平整、清洁，最好使用气垫床，为了更好地收集大便可以使用一件式造口袋外贴肛门进行收集，而且造口袋液体较多时应及时倾倒，有渗漏时要及时更换，及时帮助患者擦拭身体，防止刺激物与患者皮肤长期接触，加重失禁性皮炎的症状。

（六）疼痛护理

主诉存在疼痛症状，尽管可耐受，但也会影响患者的舒适度、移动能力、活动能力等，都会降低患者体位更换、活动主动性的意愿。患者活动度的降低还会进一步加重失禁性皮炎，增加痛苦程度，降低睡眠质量，甚至影响新辅助化疗进程。因此，要加强疼痛护理，定时使用疼痛数字评分法(NRS)进行疼痛评估，根据评分结果实施不同的护理措施。疼痛程度较轻的时候，通过转移注意力的方式缓解疼痛，比如：听音乐、看电视等，还要引导患者放松心情，避免因为精神紧张、情绪波动增加痛感；疼痛严重的时候，遵医嘱使用镇痛药物，观察药物不良反应，同时告知患者此类药物需要规范使用、不能过量，否则会出现成瘾性。

四、讨论

直肠癌中晚期患者患者常常需要术前进行新辅助化疗，选择FOLFOX方案治疗的患者经常会出现腹泻的情况，更有甚者会出现大便失禁的症状，失禁性皮炎是这类患者常见的皮肤并发症，常见的发病部位有会阴、肛门等，部分患者的发病部位还会波及到臀部、阴囊、皮肤褶皱、腹股沟等处。失禁性皮炎中重度患者的临床表现为皮层缺损，并伴有出血、渗液等症状。重度失禁性皮炎不仅会让患者更加痛苦，发生感染的风险增加，还会增加护理人员的工作负担和难度，必须要对患者实施更加有效的精细化护理。本次案例中的患者大便失禁，会阴部、肛周及双侧臀部重度失禁性片状皮炎，局部皮肤黏膜破损，表皮淡红，诉疼痛可耐受；在临床中进行精细化护理，患者会阴部、肛周及双侧臀部的皮肤颜色转淡，皮肤黏膜破损症状减轻，渗出减少，片状皮炎范围缩小，局部皮肤恢复正常，2023年9月28日出院。主要是因为在护理清洁中合理选择清洁剂，合理控制清洁频率，保持正确的清洁动作，避免过度摩擦皮肤，防止进一步损伤皮肤；另外，正确使用皮肤保护剂、保湿剂，达到皮肤保护的作用；还会使用造口粉、液体敷料进行皮肤保护，降低细菌感染风险，让皮损部位更快恢复。

五、体会

总体来说，在本次护理工作中，加强皮肤清洁、皮肤滋润、皮肤保护，让患者皮损处保持干燥、干净，最大程度减少皮肤与粪便的接触，减轻皮肤刺激，加快皮损修复的同时，还能防止病情加重。另外，在护理中同时进行心理护理、健康教育，使患者保持良好的心理状态，能积极的配合医护人员；还从营养护理、体位护理、疼痛护理等方面为患者提供护理服务，让患者增强身体机能、提高抵抗力，保持最佳的舒适状态，降低失禁性皮炎加重风险，为化疗以及后续治疗创造良好条件。

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