医保基金监管：确保资金合理使用
兰艳
成都市公共卫生临床医疗中心 四川成都 610000
一、引言
医疗保险基金是我国医疗保障体系的重要组成部分，其监管的合理性和有效性直接关系到广大参保人员的切身利益和医疗保障制度的可持续发展。然而，随着医疗保险基金规模的日益扩大，监管难度也不断增加，医院作为医保基金使用的终端环节，其监管工作显得尤为重要。以下将从医院层面的角度，探讨医保基金监管的重要性、现状及改进措施，以确保医保基金的合理使用。
二、医保基金监管的重要性
- 保障参保人员权益：医保基金是参保人员共同的财富，监管医保基金的使用，可以确保参保人员的医疗费用得到合理报销，维护参保人员的合法权益。
- 促进医院健康发展：合理的医保基金监管有助于医院规范诊疗行为，降低医疗成本，提高医疗质量，促进医院的健康、可持续发展。
- 维护医保制度稳定性：有效的医保基金监管有助于防止医保基金的浪费和滥用，确保医保制度的稳定运行。
三、医保基金监管的现状及问题
1.监管制度不完善：目前，我国医保基金监管的法律法规体系尚不健全，导致在监管过程中存在无法可依、无章可循的问题。部分定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但是“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。
- 信息化程度不足：随着医疗技术的不断发展，医保基金的规模和复杂性也在不断增加，传统的监管方式已经难以满足现代医保基金监管的需求。目前，我国医保基金监管的信息化程度较低，无法实现数据实时监控和分析，制约了监管效率和精准度。此外，由于信息孤岛的存在，各部门之间的数据共享和协同工作也存在着一定的障碍，影响了监管工作的全面性和及时性。
- 人才队伍建设滞后：医保基金监管是一项专业性很强的工作，需要具备医学、保险、法律等多方面的专业知识。然而，目前我国的医保基金监管人才队伍建设滞后，专业人才匮乏。现有工作人员素质参差不齐，部分人员缺乏必要的专业知识和技能，难以胜任监管工作。此外，人才流失和人才短缺也是当前监管工作中存在的一个重要问题。
- 诊疗行为不规范：部分医务人员为了追求经济利益，存在不合理诊疗、过度检查、过度治疗等行为，这不仅增加了患者的医疗负担，也增加了医保基金的支出。这些不规范行为不仅损害了患者的利益，也损害了医保基金的可持续发展。例如，一些医生可能给患者开具不必要的检查单或处方药物，以提高医院的收入。这些行为不仅增加了患者的经济负担，也导致了医保基金的不合理支出。同时，一些医疗机构可能存在虚报诊疗数量、虚报医疗费用等行为，骗取医保基金。这些行为严重损害了医保基金的公平性和安全性。
四、医院层面医保基金监管的改进措施
- 健全监管制度，强化内控制度：医院应完善医保基金使用的相关规章制度，明确各部门的职责和工作流程。同时，加强内控制度建设，定期对医保基金使用情况进行内部审计，及时发现问题并进行整改。
- 加强信息化建设，实现动态监控：医院应加大信息化建设投入，建立完善的医保基金监管系统，实现数据实时采集、分析和预警。通过对数据的动态监控，及时发现和纠正医保基金使用中的问题。
- 强化人才队伍建设，提升监管能力：医院应加强医保基金监管人才队伍建设，通过培训、引进等多种方式提高工作人员的专业素质和技能水平。同时，建立完善的考核机制和激励机制，激发工作人员的积极性和创造性。
- 规范诊疗行为，降低医疗成本：医院应加强医务人员的培训和教育，提高其对医保政策的认知和理解。同时，推行临床路径管理、单病种付费等诊疗模式，规范医生的诊疗行为，降低医疗成本，减少医保基金的浪费。
- 加强部门协作，形成监管合力：医院应加强与医保部门、卫健委等相关部门的沟通和协作，建立定期交流机制，共同研究和解决医保基金监管中的问题。同时，积极配合相关部门的监督检查工作，共同维护医保基金的安全和有效使用。
- 普及医保知识，提高患者认知：医院应加强对患者的宣传教育力度，普及医疗保险知识，提高患者的权益保护意识和监督意识。同时，完善投诉渠道和反馈机制，及时处理患者的投诉和建议，维护患者的合法权益。
- 建立奖惩机制，落实责任追究：医院应建立完善的奖惩机制和责任追究制度对于在医保基金使用过程中表现突出的个人或科室给予表彰和奖励；对于存在违规行为的个人或科室依法依规进行处理；对于造成重大损失或不良影响的行为人追究其相关责任确保奖惩分明、责任落实到位。
五、结论
综上所述从医院层面的角度加强医保基金监管对于确保资金合理使用维护参保人员权益促进医院健康发展以及维护医保制度稳定性具有重要意义。针对当前监管中存在的问题医院应从制度建设、信息化建设、人才队伍建设诊疗行为规范部门协作第三方力量引入奖惩机制建立等方面采取有效措施全面提升医保基金监管水平确保医保基金的安全、有效使用为广大参保人员提供更加优质、高效的医疗服务。
