质控小组在提高ICU护理文书合格率中的影响

质控小组在提高ICU护理文书合格率中的影响

范小燕  曹转

西北大学第一医院 重症医学科

摘要：目的 探讨质控小组对提高ICU护理文书合格率的影响。方法 回顾分析我院重症医学科2020年1-6月109份护理文书缺陷，对于2020年6-12月的109份护理文书进行质控小组干预。比较和分析干预前后护理文书质量合格率的变化情况。结果护理文书质控小组干预后，护理文书的合格率明显高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.05）结论 护理文书质控小组干预后，能有效规范护理文书的书写，强化了护理人员法律意识，提高护理文书质量合格率，从而保证护理文书的书写质量。

关键词： 质控小组  护理文书   文书合格率

护理文书是护理工作的全面记录，是正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据，体现着医院医疗，护理质量、管理水平和护士业务素质，是临床、教学、科研的重要资料，也是医疗事故鉴定的重要依据。而随着社会的发展进步，网络的发达，公民对医疗护理知识有了一定的了解，同时患者及家属的法律意识加强，对我们的护理工作提出了更高的要求，使护理难度和风险明显提升。ICU是医院危重患者集中的地方，收治对象复杂，患者病情危重，操作治疗较多，患者病情变化快，因此相对于其他科室，护理工作的风险程度较高。医患纠纷是一个任何医院与个人无法回避的问题，它是影响医院整体评价，影响正常医疗工作开展的主要问题，一旦发生纠纷，护理文书就是重要的法律依据。而新的《医疗事故处理条例》也将护理文书确定为患者可复印的客观资料，由此可见一旦发生医疗纠纷，护理文书将成为医疗机构举证的重要依据，因此，对护理文书书写提出了更加严格、规范的要求。本文对科室2020年1-6月的护理文书缺陷进行分析讨论，发现了很多不足，为了使护理文书书写的更规范，提高护理文书的质量及护士的法律意识，防止由护理文书引起的医疗纠纷，在护士长的带领下成立了文书质控小组，经过文书质控小组的工作开展，取得了一定的效果，现在报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料   本科室开设床位15张，平均每日接收危重患者3-4人。2020年没有新增和离职护士，每组护理人员均按能级分配。选择本科室2020年1-6月109份护理文书最为干预前对象，2020年7-12月109份护理文书进行质量控制小组干预。两组病历来自于同一科室，涉及疾病种类、书写人员等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1确定问题和分析原因  由护理文书质控员分析总结2020年1-6月的109份护理文书的问题，主要为体温单漏登、错登；各种评估表的多评、少评、漏评；护理文书记录不完整、不规范、记录泛化，无专科特点，医护记录不相符。根据分析确定影响护理文书质量的主要原因有护士责任心不强，工作量大、缺乏相关法律意识、专业理论欠缺，医护缺乏沟通；管理方面：培训不足，未落实奖罚制度、质控人员不足；针对上述原因，科室护理人员共同讨论分析成立护理文书质控小组。

1.2.2确定质量控制小组人员及分工  建立4级质控小组，由全科责任护士、护理组长、质控护士、护士长组成，护理质控员担任组长，实行4级质控管理，当班责任护士为1级质控，下班前自查，及时发现并修改文书中的缺陷；接班护士2级质控，对上班护理文书进行他控；护理组长为3级质控，对本班的护理护理文书进行全面质控，指导督促整改；护理质控员（质控组长）4级质控，每周对运行护理文书进行质控并记录在运行病历质控本上，督促责任人按时修改；并对每日的终末病历进行检查记录在终末文书质控本上，发科室护理微信群，督促责任人按时修改；每月对所有缺陷问题进行汇总分析，提出整改措施，在科室质控会上反馈，对薄弱环节需要培训的在下个月安排培训并对改进措施实施情况进行追踪；护士长每周不定时抽查、监督和点评。

1.2.3 制定质控措施并落实培训

1.结合本院护理文书质量管理要求，制作本科室《护理文书书写规范》PPT及护理文书质量检查表并培训考核；2.对于ICU常见医疗护理操作、常见疾病的护理措施、新入、转入、出科、出院患者的健康教育、肺部、肢体等各种功能锻炼制作相应的电子文书模版，大家针对患者的需要在模版上进行修改，这样节省了记录护理文书书写时间，质控组长根据检查结果定期对模板进行更新维护；3.ICU患者病情复杂，如果遇到新的疾病，对其专科护理不熟悉，我们会组织学习并进行考核；对于新人患者，在晨交班接诊护士会把患者的病情及相关疾病知识讲解，大家共同复习或学习，巩固或提高大家的专业知识；4.医护共同参与床旁交班，加强沟通，使医护记录一致；5.奖罚制度：对于缺陷较多的实行罚款并安排其培训课程；6.每年进行一次优秀护理文书展评，提高大家的积极性；7.每季度进行法律法规的培训、《医疗事故处理条例》的学习，模拟医疗纠纷的案例，共同分析，强化其责任心，加强护士的风险意识，法律意识，意识到护理文书的重要性并落实到实际工作中。

1.3观察指标：对观察组和对照组护理文书合格率的比较

1.4评价效果：按科室护理文书质量检查表进行评价，比较干预前后护理文书合格率情况。 护理文书书写正确率=护理文书书写的正确项目数/护理文书总项目数。护理文书书写合格例数为正确率大于90%以上的病例，护理文书合格率=护理文书合格例数/总例数×100%。

统计学方法： 采用SPSS 统计学软件数据分析，计数资料用频数，百分比表示，采用X2检验，以P＜0.05为差异，有统计学意义。

2结果

ICU护理文书质控小组干预后，护理文书合格率的比较（P＜0.05）

组别         例数        合格        不合格

观察组       109       105（96.3%）  4（3.7%）

对照组       109       89 （81.7%） 20（18.3%）

X2                                   11.986

P                                    0.001

3讨论

护理文书是衡量护士工作态度，护患沟通，专科水平的一项指标，同时反映医院整体管理水平。随着人民自身维权意识不断增强，进而对护理质量以及文书书写质量提出更高的要求，护理文书是医疗纠纷发生后可复印的客观资料，是医院处理医疗纠纷的有效证据。ICU是医院危重患者集中的地方，收治对象复杂，患者病情危重，操作治疗较多，患者病情变化快，在文书书写时容易出现问题，降低书写质量，而我们原来只有2名质控员质控，全员未参与，大家不能意识到文书的法律效应，书写不认真，反映的问题不能及时修改，不能自主发现问题，不能自主学习，提高专业知识。通过质量控制小组的工作，质控体系的建立，使全员都能参与质控工作，各能级护士能认真落实相关制度和质控流程，自觉学习护理文书的书写规范和疾病相关专业知识，提高专业护理水平，形成有效思维能力，并能及时发现问题及时处理，预防纠纷的发生；电子文书模板的建立，大大节约了书写时间，能把最多的时间留给患者；对于专业知识及法律法规培训，模拟医疗纠纷的案例处理，加强了护士的法律意识，意识到护理文书的重要性；奖罚机制及优秀护理文书的评比，提高了大家书写优秀护理文书的积极性，有利于护士建立使命感和工作成就感。通过严密的质控体系，护理文书被层层质控的良性循环和质控小组的系列措施减少了护理文书的书写缺陷，提高了护理文书的合格率。

护理文书管理是一个持续动态的优化过程，是一个不断整改、不断完善提高的过程，质控小组能及时解决护理文书中出现的问题，主动预防差错的发生，保证了护理安全，避免了医患纠纷的发生，提高了科室整体护理文书书写水平，提高了护理文书的合格率。

综上所述：文书质控小组的建立可以有效规范护理文书的书写，强化了护理人员法律意识，提高护理文书质量合格率，从而保证护理文书的书写质量。

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