一例暴发性心肌炎行ECMO联合IABP成功治疗案例分享

一例暴发性心肌炎行ECMO联合IABP成功治疗案例分享

王梦权

皖南医学院弋矶山医院重症医学科  241000

【摘要】暴发性心肌炎会导致心脏收缩、舒张功能障碍和心律失常，且进展迅速，早期使用主动脉球囊反搏可以增加心肌供血和供氧，减少心肌耗氧和降低心脏后负荷；联合使用体外膜肺氧合可以使心肌功能迅速恢复。本文对我科室使用体外膜肺氧合联合主动脉球囊反搏成功救治1例暴发性心肌炎患者进行个案报道。

【关键词】体外膜肺氧合；主动脉球囊反搏；暴发型心肌炎；心源性休克；早期康复

体外膜肺氧合（Extracorporeal Membrane Oxygenation，ECMO）技术是一种能够有效替代患者呼吸功能、部分替代心脏功能的体外生命支持技术，并且能够维持机体各器官的氧供[1]。主动脉内球囊反搏（Intra-Aortic balloon pump，IABP）是常用的心脏机械辅助治疗方法，可以增加心肌的供血和供氧，降低心肌耗氧量和心脏后负荷[2]。有研究表明，ECMO联合IABP治疗心源性休克可以更有效的提高院内生存率[3]。2021年8月本院重症医学科收治一例暴发性心肌炎患者，接受跨区域V-A ECMO联合IABP治疗，经过7天的治疗与精心护理，患者病情稳定转回当地医院。现报告如下。

1  临床资料

1.1  病历资料

患者女性，17岁，患者为早产儿，既往使用生长激素4年余，受凉后出现胸闷伴发热2天，具体发热体温不详，纳差，偶有恶心、呕吐。当地医院CT提示：双肺弥漫性渗出；心脏彩超提示：左室壁广泛运动减退。V-A ECMO转运至我院后，床边心超提示左室射血分数（LVEF）：28%，肌酸激酶2389 U/L，肌酸激酶同工酶267 U/L，肌钙蛋白86.62ng/ml，B性钠尿肽前体15100ng/L，降钙素原22.518ng/ml，凝血酶原时间20.3s，活化部分凝血活酶时间＞120s，白细胞17.4×10^9/L，红细胞4.27×10^12/L，血小板250×10^9/L。入院诊断：暴发性心肌炎、心源性休克。

1.2  治疗及转归

2021.8.21经我院远程会诊后，ECMO治疗小组予当地医院行V-A ECMO治疗后转运至我院，转运途中无不良事件发生，期间使用丙泊酚联合舒芬太尼镇静镇痛，去甲肾上腺素及肾上腺素持续泵入维持循环稳定；同日为增加心肌供血、减轻心脏后负荷联合使用IABP治疗。V-A ECMO联合IABP治疗期间加强监护维持循环系统、呼吸系统稳定，维持酸碱及内环境稳定，注重人文关怀、加强心理护理。V-A ECMO联合IABP治疗3d后停有创机械通气改高流量序贯氧疗；4d后撤离V-A ECMO治疗，改鼻导管吸氧；5d后撤离IABP治疗；7d后患者病情稳定转回当地医院继续治疗。

2  护理

2.1  ECMO转运  ECMO支持下危重病人转运是连续监测、护理和治疗的动态过程，对转运人员、器材、经验等都是一个挑战。ECMO建立和院际转运必须有一支经验丰富、操作熟练的ECMO团队保驾护航；对患者病情的准确判断和评估；对转运器材、设备、用物的日常维护保养和评估以及完善的转运制度[4]。本科室已开展ECMO治疗5年时间，已成功实现院际转运22例，具有丰富的ECMO治疗及转运经验。

2.1.1  转运团队建设  转运团队由1名经验丰富的ECMO置管医生担任组长指挥，另外配备1名医生助手负责配合置管、上机等工作，1名呼吸治疗师负责患者人工气道维护及转运呼吸机的使用，1名参与过ECMO培训的资深护士负责ECMO预充、ECMO管路换药、ECMO管路固定、给药、病情监测等，另外配备1名司机。转运团队成员需经过配合联系，熟悉各项操作流程及抢救流程。

2.1.2  患者评估  转运前评估患者的意识状况、生命体征、瞳孔大小、镇静镇痛深度；评估血流动力学情况，有无使用血管活性药物、血管活性药物使用的剂量；转运前做好管路的有效安全固定，减少管路滑脱的风险；充分镇静镇痛，避免因镇静镇痛不充分导致的人机对抗、管路滑脱等意外事件；与患者家属进行护理风险及转运中存在的护理风险进行沟通，如：管道的意外滑脱、长时间转运途中可能会导致压力性损伤的发生等。

2.1.3  转运时间、药品、设备评估  ①转运前医护人员充分评估转运距离、转运工具、路况信息、天气信息等情况；选择空间足够大、具有氧气供应、交流电源供应、负压吸引的救护车进行转运，转运在保证转运安全的前提下尽量缩短转运时间；转运途中指挥医生负责及时报告目标医院当前位置、预计到达时间、需要准备的用物药品等；②转运前医护人员根据患者镇静镇痛药物使用量、血管活性药物使用量和转运时间计算转运途中需要使用的药物总量，备齐药物，确保转运途中药物使用不间断；③转运前医护人员对ECMO设备、手摇泵、转运呼吸机、微量注射泵等设备进行检查，确保设备工作正常、电池供电正常等，并另外配备满氧状态的5L氧气瓶一个。

2.2  管道护理

近年来ECMO的应用越来越广泛，大大提升了患者的存活率[5]，但同时因应用ECMO治疗的患者病情较一般病人危重，加上该项技术本身难度高等特点，此类患者有面临更多的并发症发生的可能[6]。并发症包括患者机体方面的（如出血、溶血、术侧肢体末端缺血、栓塞等）和ECMO机器管路方面的（如氧合器不良、循环管道破裂、血浆渗漏等）。因此，ECMO的管道护理至关重要，本科室根据ECMO治疗经验制定ECMO导管护理标准化流程，流程包括如下：包括导管的消毒、导管的同质化固定，预防医疗器械压力性损伤敷料的选择及导管的多重固定等流程。

ECMO导管护理标准化流程具体操作如下：护士洗手后，去除敷贴时以0°或180°角逆向穿刺点撕去，观察穿刺点周围情况，用直尺量取ECMO导管外露长度（指穿刺点到ECMO导管外露的第一个结点刻度），看导管有无脱出或滑入。用2%葡萄糖氯己定消毒液消毒穿刺部位，消毒方式：以同心圆方式自穿刺点由内向外顺逆交替的方法消毒穿刺点部位皮肤3遍，直径大于30cm，再用安尔碘以穿刺点为中心由内向外顺逆交替消毒3遍，直径大于10cm，待消毒液充分干燥后，取5cm*5cm的藻酸盐片状敷料对折两次后置于穿刺点，将康惠尔水胶体透明贴置于ECMO管道下方的皮肤上，再用3M透明敷贴（9546HP）进行覆盖，敷贴四周予以3M加压固定胶布封边，保证敷贴密闭和牢固。穿刺点固定完好后，用自制ECMO固定带，将ECMO管道固定在患者膝盖上5cm处，大腿周围皮肤用烧伤棉垫保护。本案例患者ECMO导管固定良好，治疗期间未出现导管滑脱、导管移位、管路破裂、导管穿刺点出血等不良事件。

2.3  抗凝监护

    目前对于接受ECMO治疗的患者仍然没有标准化的抗凝治疗方案，2021版ELSO抗凝指南建议各中心根据经验及监测方式制定合适的抗凝方案，肝素抗凝是目前最常用的抗凝手段[7]。关于抗凝程度有研究表明，低抗凝（目标活化凝血时间ACT：140s~160s）与标准抗凝相比，可以明显降低手术部位及胃肠道出血情况，但两组患者住院死亡率、ECMO撤离成功率、颅内出血等方面则没有差别[8]。本例患者采取肝素抗凝方式，Q4H监测ACT，ACT维持在160s~180s；同时QD监测活化部分凝血酶时间（APTT），APTT维持在s~s。治疗期间患者未出现胃肠道出血、穿刺点出血、颅内出血等出血事件；膜肺使用良好，未出现血栓堵塞情况。

2.4  镇静镇痛策略

镇痛镇静采用eCASH 核心理念，让患者处于浅镇静状态，呼之可应答，并保持安静且平静的状态。Vinsent等[9]提出eCASH理念对镇静镇痛的最理想状态进行了探讨。在镇静镇痛的任何时间点，病人都应该处于一种舒适、平静、能够配合照护者的状态，有研究者称为3C原则。eCASH的理念就是以护士为主导的镇静镇痛策略，在患者的整个病程中，护士起到承上启下的桥梁作用，是整个策略实施的主导者。本例ECMO病人正应用此理念进行一次以护士为主导的从评估到调节、再评估再调节，直至患者清醒，停药。理念认为应为患者制定有效的自控镇痛方案，让患者达到自愿配合医护治疗的状态。

2.5  早期康复

    ICU危重患者进行早期康复功能锻炼可以有效减少ICU获得性衰弱的发生率，更好的保护患者神经功能，为患者预后回归社会、回归家庭提供有利保障[10]。研究表明，ECMO患者早期康复应由有ECMO管理经验的ICU医师、ICU护士、呼吸治疗师、康复治疗师共同参与，以确保康复锻炼的安全性及有效性[11]。本案例患者早期康复措施由ICU医师、护士、呼吸治疗师、康复治疗师共同参与评估制定，入院第1~2天处于镇静镇痛状态，予以被动康复锻炼，包括踝泵运动、上肢关节活动等；第3~5天予以康复治疗师协助下主动康复锻炼，包括举臂运动、抗阻训练等；入院第6天予以床边坐立康复锻炼；入院第7天，患者步行出院，转至当地医院继续治疗。

2.6  心理护理

研究表明，接受ECMO治疗且存活的的危重病人转出ICU后新发精神疾病的可能性与未接受ECMO治疗的患者显著增高[12]。患者清醒后护士主动向患者介绍疾病的相关知识、管路置入的必要性及目前治疗好转情况；寻求家庭支持，增加患者家属探视时间及频次，缓解患者的紧张、恐惧情绪。本例患者17岁，在校大学生，知识水平良好，对护士宣教内容接受良好；患者ECMO撤机时出现恐惧心理、畏惧疼痛，撤机时予以舒芬太尼使用，护士床边陪伴安慰患者，增强患者自信；患者拔除气管插管后主动询问有关复学问题，医护人员耐心解释建议休学半年，患者接受医护人员建议，积极主动配合后期治疗与复查。

3  小结

早期使用V-A ECMO联合IABP治疗暴发性心肌炎可以为患者受损的心肌提供充分的氧供、降低心肌耗氧和心脏后负荷、避免加重心肌的损伤。但是V-A ECMO联合IABP治疗置管多、容易发生不良事件；体外循环治疗期间抗凝剂使用易导致出血、血栓风险；后期患者清醒后容易出现疼痛问题、恐惧心理、需要家庭支持等问题。护理人员应该加强管道安全维护意识，选择合适导管固定方式；及时识别出血及血栓风险；准确判断患者疼痛情况，及时介入；加强患者人文关怀，给予合适的家庭支持，保证患者身体、心理健康发展。本案例患者经过7天的治疗，未出现导管滑脱、出血等相关并发症，治疗效果良好；患者心理状态稳定，未出现恐惧、焦虑及创伤后应激障碍等心理问题，顺利转回当地医院继续治疗。

参考文献

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[12]Fernando SM, Scott M, Talarico R, et al. Association of Extracorporeal Membrane Oxygenation With New Mental Health Diagnoses in Adult Survivors of Critical Illness. JAMA. 2022 Nov 8;328(18):1827-1836.