1例瘢痕子宫剖宫产术后肠梗阻病案分析

1例瘢痕子宫剖宫产术后肠梗阻病案分析

叶茂

长沙市望城区妇幼保健计划生育服务中心  湖南长沙  410200

摘要：子宫内膜、肌层和浆膜-子宫壁全层或部分因各种原因造成创伤，形成瘢痕这，称之为瘢痕子宫。随着子宫肌瘤剔除手术等子宫手术史的普及，以及二孩、三孩政策的放开，瘢痕子宫再妊娠的妇女人数日渐增多。瘢痕子宫剖宫产术后肠梗阻是一种比较罕见但严重的并发症，发生机制临床中还没有明确的定论，腹腔手术后，因手术创伤、改变原始解剖结构甚至感染等原因，大网膜、腹腔内脏器与邻近的肠管存在粘连情况，导致肠管功能异常，进而引起肠梗阻。对于此类病例，及早诊断，采取积极治疗对于产妇的恢复至关重要。

关键词：瘢痕子宫；剖宫产；术后肠梗阻

引言

瘢痕子宫剖宫产术是一种通过在子宫下段切口来实施的终止妊娠的手术，通常用于妊娠并发症、胎儿窘迫或产程异常等情况下[1]，这种手术可能会导致相关术后并发症，其中之一就是肠梗阻。肠梗阻是指肠道内内容物无法正常通过肠道的情况，可能是由于肠道腔内结构狭窄或被阻塞所致，剖宫产手术后，因手术创伤、改变原始解剖结构甚至感染等原因，腹腔内脏器与邻近的肠管存在粘连情况，尤其是与附近的肠道、大网膜等粘连的形成会导致肠道蠕动受限，从而增加肠梗阻的风险[2]。

病历资料

患者，郭某，女，33岁因“停经9+月，不规则下腹胀痛3+小时”住院。LMP2019.07.27，EDC2020.05.04。9月21日查甲状腺功能TSH：4.461mIU/ml，余正常，诊断“妊娠期亚临床甲状腺功能减退”，口服“左甲状腺素钠片”50ug/天。2020年3月20日OGTT：4.80-11.30-7.30mmol/l，诊断为“妊娠期糖尿病”，血糖控制良好。余检查均正常。05月03日06时出现下腹痛，间隔8-10分钟，无见红及流水，门诊以“1.瘢痕子宫 2.孕3产1宫内妊娠39+6周LOA 活胎 先兆临产 3.妊娠合并亚临床甲状腺功能减退 4.妊娠期糖尿病”收入院。

体格检查：下腹部耻骨联合上方可见一长约12cm横行手术疤痕。腹隆软，扪及不规则宫缩，10-15秒/8-10分，强度弱，无压痛，宫高30cm，腹围90cm，胎儿估重2900g，LOA，头先露，已入盆，胎心140次/分，律齐。阴指：宫颈管消退80%，宫口未开，居中，质软，头先露，S-2，未破膜。

治疗经过：5月3日因“瘢痕子宫”行子宫下段剖宫产术，术中粘连严重（腹直肌前鞘、腹直肌与腹膜粘连成板状，部分大网膜与子宫前壁粘连，腹膜、膀胱与子宫前壁下段粘连，封闭部分腹腔），术中钝锐性分离部分粘连，手术顺利。5月7日肛门有排气，进食后腹胀，无呕吐，未再解大便。查体：腹稍胀，肠鸣音可。因考虑患者术后进食即腹胀加剧，有腹部手术史，仍怀疑不完全性肠梗阻，继续予禁食，予“石蜡油、四磨汤”口服，予补液、补钾，请外科会诊。16:40外院放射科及普外科同时会诊患者及X线片：升结肠、降结肠、横结肠广泛胀气，未见明显气液平面，小肠、乙状结肠未见扩张，考虑麻痹性肠梗阻。会诊意见：患者有剖宫产手术史，术后反复出现腹胀，结合X线片结果，现考虑麻痹性肠梗阻，处理：1.地塞米松 10mg 肌注3天，同时予护胃治疗 2.维持水电解质平衡 3.七叶皂苷钠 20mg静滴3天，解除肠道水肿 4.继续禁食，石蜡油口服 Q8h，必要时予低位灌肠，肛门排出石蜡油后给予渐进饮食。

瘢痕组织是手术创伤愈合过程中产生的一种结缔组织，在剖宫产手术后的伤口愈合过程中，可能会形成瘢痕组织，并可能在盆腔内形成粘连，如果大网膜、肠管等腹腔内组织在瘢痕组织形成时发生粘连，肠道的正常蠕动运动受到限制，从而增加了肠道发生梗阻的风险[3]。剖宫产术需要在腹部进行切口，进入盆腔切开子宫取出胎儿，在手术实施的过程中，会引起相应创伤，术后肠道受到不同程度的干扰和损伤，可能导致肠道蠕动功能的紊乱，进而引发肠道运输功能障碍和梗阻的发生。

图表1

疤痕子宫剖宫产术后并发肠梗阻（如图1）主要表现为肠鸣音减弱或消失，医生进行腹部触诊时，可触及扩张的肠管以及压痛，肠道被部分或完全阻塞，粪便和气体的通过也受到限制，导致胃肠功能紊乱，严重的情况下可能出现腹胀、呕吐甚至腹部膨胀，临床针对患者进行诊断时，可通过腹部X射线、腹部超声和腹部CT扫描等影像学检查，判断肠道阻塞程度、肠管扩张、可能存在的粘连等情况，结合患者的手术史、病史、症状进行综合诊断[4]。剖宫产术后肠梗阻为产科较少见的并发症，产科医生在出现不典型症状时，不能单纯理解为术后麻醉副反应及宫缩疼痛所致。平时多看多学拓宽临床思路，要详细体格检查、多角度考虑问题、充分鉴别其他内外科情况，从而对病情做出恰当判断，必要时请专科医师会诊，治疗上按外科原则治疗。

对于轻度的肠梗阻，临床多通过保守治疗来改善病情，根据医生的指导，维持水电解质平衡、七叶皂苷钠、禁食口服石蜡油、必要情况下可采用低位灌肠，帮助患者减轻肠道水肿、腹胀等情况；待患者可以进食后，应严格遵循医生的指导，采取低纤维、易消化的饮食，多次少量的进食，避免大量吃饭，以减轻肠道负担，同时还需叮嘱患者补充足够的水分和维生素

[5]。

针对瘢痕子宫行剖宫产术的产妇，在术前需密切监测患者的身体状况，了解患者的病史，是否存在其他消化系统疾病、炎症性肠道疾病、有瘢痕组织形成史、过往有肠道手术史等，引导产妇完善相关影像学检查，评估患者腹部器官和肠道的结构及状况。在手术操作中，应严格遵循良好的技术原则，减少对腹腔和肠道的操作次数和损伤，结合患者的情况尽可能选择腹腔镜手术，以减少手术伤口和组织创伤，术中医生应谨慎操作，尽量避免直接接触和牵拉肠道，防止对肠道造成误伤[6]。在剖宫产术后，应指导患者食用易消化、低脂肪和高纤维的食物，以促进肠道蠕动和减少便秘风险；待患者体征稳定后，鼓励患者尽可能进行适量的活动，有助于肠道蠕动的恢复，还需叮嘱患者术后恢复的过程中，应定期接受临床检查、影像学评估等，确保肠道是否正常功能并排除潜在的并发症，与医生、护士保持密切联系，如有任何不适、异常症状，需立即告知医护人员进行处理。

综上所述，瘢痕子宫剖宫产术后并发肠梗阻，是一种严重的并发症，早期无明显症状，应结合多种检查方式进行综合诊断。同时应选择合理的手术方式，做好术前的评估工作，术后需密切注意操作过程，减少对肠道造成的损伤，术后加强科学、有效的预防管理措施，能够最大程度上减少术后并发肠梗阻的疾病，促使产妇能尽早恢复健康。

参考文献：

[1]张红,伍绍文,时青云.剖宫产术后并发肠梗阻的相关因素研究[J].中华医学杂志,2021,101(44):3631-3636

[2]王春雨,韩冰,赵亚丹,陆宣平.瘢痕子宫再次妊娠不同分娩方式近远期并发症比较[J].实用妇产科杂志,2020,36(1):53-57

[3]王越,尉阳,金镇.剖宫产术后急性结肠假性梗阻1例报告并文献复习[J].中国实用妇科与产科杂志,2020,36(8):774-778

[4]蒋淼,吴纯洁,王家葵．基于网络药理学研究大建中汤治疗术后肠梗阻作用机制[J]．中药药理与临床,2023,39(4):7-13

[5]周旭,杨怡,张宇,张钦宇,陈永刚,孟军华,安靖,曾庆源.中药排气汤对术后肠梗阻小鼠胃肠功能的作用及机制研究[J].中国医院药学杂志,2022,42(8):805-809

[6]高飞,游道锋,李景,张少君,乔秋阁,王文耀.肠梗阻术后切口感染危险因素及预测模型构建[J].中华医院感染学杂志,2022,32(23):3605-3608