腹部超声联合CT、MRCP对急性胆源性胰腺炎的病因诊断分析

腹部超声联合CT、MRCP对急性胆源性胰腺炎的病因诊断分析

张瑞丽

富阳区第一人民医院  浙江省杭州市  311499

[摘要]目的 回顾性分析54例急性胆源性胰腺炎患者（acute biliary pancreatitis, ABP），探讨腹部超声、CT及磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）在ABP患者中对胆道结石诊断的阳性率。方法：选取54例急性胆源性胰腺炎患者，用3种不同方法检测有无胆道结石。结果：54名患者中，47例超声诊断胆道结石，阳性率87.03%，46例患者CT诊断胆道结石，阳性率85.19%，50例MRCP诊断胆道结石，阳性率92.59%，三者差异无统计学意义（P>0.05）。结论：MRCP对ABP诊断的阳性率最高，是早期识别ABP的最佳检查方法。

[关键词] MRCP   CT  急性胆源性胰腺炎  阳性率

急性胰腺炎（acute pancreatitis,AP）是消化内科的一种常见炎症性疾病，全球总发病率为每10万普通人群34例[1]，近年来随着生活水平的提高并逐渐升高。其发病机制是由多种病因导致胰腺蛋白水解酶在腺泡内激活、胰腺组织自身消化，最终引起胰腺水肿、坏死、全身炎症反应综合征、器官衰竭等炎症损伤。AP常见分型包括酒精性AP、胆源性AP、高脂血症性AP及特发性AP等，其中急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis, ABP)最为常见，尤其是胆囊结石和胆管结石，约占AP的40-60%[2]。临床上ABP有起病急、病情变化快、治疗难度大、致死率高的特点，因此早期识别胆囊及胆道的情况并及时治疗十分重要。

对象与方法

一、研究对象

选取在2020年1月至2023年10月期间在富阳市第一人民医院住院的急性胆源性胰腺炎患者54例，男性32例，女性22例，平均年龄（65.39±14.01）岁。所有患者均经临床或手术证实存在胆道结石。

根据修订后的亚特兰大分型，AP的诊断标准为符合以下中的2项：1.急性、持续性中上腹部痛；2.血淀粉酶或脂肪酶>3倍正常值；3.AP的典型影像学改变。ABP的诊断标准：符合急性胰腺炎诊断，并符合下述条件：合并胆道疾病，影像学检查提示胆管或胆囊结石、 胆汁淤积或胆管扩张，胆汁淤积是指血清胆红素超过2.3mg/dl（40umol/L），胆总管扩张是指内径扩张>8mm[3]。纳入标准：1.年龄≥18岁；2.符合急性胆源性胰腺炎的诊断。排除标准：1.妊娠期；2.合并肝脏或胰腺恶性肿瘤；3.除外其他类型的AP，如高脂血症及酒精性胰腺炎等。本研究获得医院伦理委员会审核批准。

二、研究方法   

收集临床病例资料，对年龄、性别、入院后首次的丙氨酸氨基转移酶ALT、谷草转氨酶AST、血清胆红素等生化指标及影像学（腹部超声、CT、MRCP）进行回顾性分析。采用EXCEL统计分析数据并进行比较。

三、统计分析

    将54例急性胆源性胰腺炎患者在腹部超声、CT及MRCP检查中的诊断结果进行对比分析,分别计算出三种方法诊断胆石症的阳性率，比较采用配对χ2检验，以P＜0.05表示差异显著。

结 果

54名患者中，21例伴有黄疸，33例伴有转氨酶升高，47例超声诊断胆道结石，阳性率87.03%。46例患者CT诊断胆道结石，阳性率85.19%。50例MRCP诊断胆道结石，阳性率92.59%，其中单纯胆囊结石39例，胆总管结石6例，胆囊合并胆管结石者5例，部分患者可见不同程度的胰胆管扩张，三者差异无统计学意义（P>0.05）。

讨 论

急性胰腺炎是一种潜在的危及生命的疾病，重症死亡率高达20-30%[4]，最常见的病因为胆源性胰腺炎，一项在3260名江西AP患者的回顾性研究中发现，在所有病因中ABP患者占58.7%[5]。许多理论被提出解释ABP的发病机制，目前主流观点为共同通路理论，即胆管和胰管的共同通路发生机械性或功能性阻塞导致胰管内压力增加，胆汁或胆汁内的细菌和炎症因子反流进入胰管，激活了胰管的胰蛋白酶从而导致胰腺的自身消化和炎症反应。多种致病因素可导致ABP，常见包括胆囊及胆管结石、胆道炎症、胆道蛔虫病、Oddi括约肌功能紊乱及先天性胆总管囊肿等，其中以胆石症最为常见。多数ABP患者可根据临床病史、体格检查、常规实验室检查和影像学检查进行诊断，临床上表现为持续性上腹绞痛、恶心呕吐、发热等，此外肝功能不全（ALT超出正常值3倍）合并胆汁淤积多提示存在胆道疾病。

ABP是一种不断进展的疾病，其严重程度可能在疾病期间发生变化。在发病早期表现为全身性炎症反应，主要根据有无器官衰竭及程度来确定的临床严重程度和治疗方案。在疾病发生后的第一周到几个月，影像学在诊断和分期中起着重要作用。影像学检查包括腹部超声、CT及磁共振胰胆管造影（ERCP）、内镜逆行胰胆管造影 （MRCP）、超声内镜（EUS）等。其中腹部超声以其简便、经济、无创等优点成为筛查首选，在无并发症的AP中诊断胆囊结石的敏感度可达95%以上。但在ABP中由于普遍存在肠胀气，其检测胆囊结石的敏感度<80%，胆总管结石的敏感度约为50-80%，但特异度可高达95%

[6]。腹部CT在急性胰腺炎的诊断中具有重要价值，但诊断胆管结石的敏感度和特异度均低于超声检查[7]。早期的增强CT可能低估胰腺和胰腺周围坏死的程度，因为胰腺灌注损伤和胰腺周围坏死的体征在早期不断变化，因此5-6天后复查增强CT对坏死性胰腺炎的诊断更为准确。此外碘静脉造影剂对于评估胰腺坏死以及血管并发症（如假性动脉瘤或脾血栓形成）至关重要[8]。

除外微小结石（长径<3mm）容易导致ABP，在胆道系统内的流动性及常用腹部超声及CT难以识别，增加了临床诊断的难度，可行磁共振胆管成像（MRCP）甚至 ERCP了解胆道的情况。MRCP作为无创性检查，与超声或ERCP相比，它对操作者的依赖程度更低。自1991年来因其准确性、安全性和可得性在胰胆道疾病的诊断中发挥了重要作用[9]。MRCP在显示小管结石、评估胰管和胆道方面优于CT，能够识别小至3mm的胆总管结石以及胰管破裂，并具有较高的敏感性和特异性，诊断胆管结石的准确率约为95%，很大程度上可替代ERCP，而后者更多作为一种治疗手段[10]。MRI对胰腺出血的显像也很敏感，其信号持续时间比CT图像长。然而由于本研究存在局限性、样本数量有限，如想获得更为准确的研究结果，需要更多的临床研究。

综上所述，对于急性胆源性胰腺炎患者进行相关的影像学检查是诊断和确诊治疗的主要有效方法，根据检查结果结合患者的不同情况来确定治疗方案。

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[10] Mandalia A, Wamsteker EJ, DiMagno MJ. Recent advances in understanding and managing acute pancreatitis. F1000Research 2018; 7.