基于老年综合评估的老年病多学科整合管理病房构建与运行

基于老年综合评估的老年病多学科整合管理病房构建与运行

徐红艳，朱登凤，吴桂华，朱平平

南通市第一老年病医院

【摘要】 目的 总结以基于老年综合评估的老年病多学科整合管理病房的构建与运行经验，充分发挥老年专科护士作用，满足老年患者护理需求。方法 采用回顾性分析方法，老年病多学科整合管理病房创建之前，采用医护交互式方法，对患者进行管理。2022年1月建立老年病多学科整合管理病房，以老年专科护士为主导，依赖多学科合作整合，为老年患者实行全面、系统、专业的管理。选择2021年1月一2021年12月老年病房收治的331例老年患者为对照组，2022年1月一12月老年病多学科整合管理病房收治408例老年患者为观察组．比较两组患者的生存质量、住院时间、医疗总费用、30天非计划再入院率和患者满意度。结果 观察组出院后的生存质量、满意度得分高于对照组，住院时间、医疗总费用、患者30天非计划入院率观察组低于对照组，两组比较，差异均有统计学意义(P＜0.05)。结论 以专科护士为主导的老年病多学科整合管理病房运行良好，展示了老年专科护士的独立性，体现了老年专科护士的自我价值，促进老年护理的发展。

【关键词】专科护理；老年病多学科整合管理；病房；老年患者

由于年龄的增长，人体生理功能不断下降，老年患者发病率逐年增加，面临的健康问题日益突出。调查显示，我国74.20% 的老年居民至少患有1 种常见慢性疾病，且老年人同时患有多种慢性疾病及老年综合征［1］。据统计,约50%的老年人患有3种及3种以上的慢性病,常合并营养不良、多重用药、衰弱等老年综合征,甚至伴有失能或部分失能［2］。老年患者的患病特点为多病共存［3］，既往以单病种疾病为中心的诊疗护理模式，难以解决老年人面临的健康问题，因此老年病多学科整合管理团队(Geriatric Interdisciplinary Team,GIT)成为老年患者的重要诊疗护理模式。GIT是在老年病管理中，由全科医师、老年病医师、康复师、护士、心理师、营养师、临床药师、综合评估师、社会工作者、护工、宗教工作者、患者本人及其家属等构成的多学科团队，对老年病患者实施综合性的医疗、康复和护理服务［4］。我院2022年1月成立以老年专科护士为主导的GIT病房，为老年患者提供全面、多学科、专业化、合理化的诊疗护理等。在护理过程中体现老年专科护士的主导性和独立性，取得良好效果，现将其构建和运行模式介绍如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2021年1月至2022年12月我院老年科收治老年患者为研究对象。纳入标准：①年龄≥65岁；②患者及家属均自愿参与并签署知情同意书；③患者长期居住于我院辖区医联体的周边。排除标准：①伴听觉或视觉失能者；②严重器官功能衰竭者；③严重老年痴呆或精神疾病者。剔除标准：①提前出院；②因病情加重转院或转科、死亡患者；③不能按照要求复诊的患者。按上述标准将2021年1月-12月收治的331例患者作为对照组，其中男性163例，女性168例，年龄78.58±7.08岁；2022年1月-2022年12月收治的408例患者作为观察组，其中男性215例，女性193例，年龄78.75±7.12岁，两组患者性别、年龄、学历、疾病诊断及并存疾病数比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究方案和规划均取得本院伦理委员会审批。

1.2 GIT病房的构建和运行

1.2.1 GIT病房构建的背景

我院为三级老年病专科医院，老年科为市级重点建设专科，自2018年开设老年专科门诊以来，年门诊量达2000余例次，其中住院患者500多人次。在当今医学综合整体发展和我院提出的学科学部化共同发展背景趋势下，医护交互式［5］管理成为我院目前疾病预防和治疗的新模式。在老年患者收治过程中，我科不断探索，2020年在全市率先开设了老年综合评估门诊，到2022年科室共有8名成员通过中华老年医学认证的老年综合评估（CGA）师资认证。2021年底成立GIT病房，由老年专科护士对老年患者进行全面的综合评估，针对患者存在的问题组织专业化的团队对患者进行全程科学的综合管理。

1.2.2 GIT病房的构建

1.2.2.1 病房设置 2022年1月创建GIT病房，床位数30张，每床净使用面积≥7㎡，床间距≥1.0m，卫生间面积≥4㎡。床单元配置报警系统、供氧装置、负压吸引装置、床旁简易坐便器、可视大屏幕等。卫生间配置无障碍设施，可淋浴，并增加防滑装置，配备一键报警系统。病区配备轮椅、转运床、站立及行走辅助器、坐式体重计及输液泵、营养泵、注射泵、气管插管设备、简易呼吸器、无创呼吸机、心电监护仪、心脏除颤仪等抢救设备。

1.2.2.2 CGA室设置 CGA室设置紧邻老年科病房，综合评估室面积42平方米，长度8.3米，配备握力器、计时器、卷尺、身高体重器、人体成分分析仪、平衡功能检测设备、日常生活能力检查设备、除颤仪等。同时供老年门诊和老年住院患者共同使用。

1.2.2.3人员配备 护理人员19名，经过卫生健康行政管理部门注册。其中共8名护士经过全国CGA培训并获得师资认证。另外老年科有医生9名，康复师1名，营养师1名，药剂师1名，心理治疗师1名。

1.2.3 GIT病房的运行

1.2.3.1 患者来源 老年病房患者收治主要有3种方式：①门诊收治。我科设有CGA室，由获得CGA认证护理人员对患者进行进行综合评估，如需住院治疗，由老年科门诊专科医生开具入院通知单，选择老年科病房，按住院流程办理入院；②患者存在老年综合征等问题，可经老年专科医生会诊后转至GIT病房，进行综合的诊治康复和护理。③我院为老年病专科医院，老年科为市级临床医学中心，市级规范化建设和管理示范单位，与市内多家医院形成网络联系医院。尤其是医联体内下属医院可通过网络实时会诊，如需转诊可通过老年科门诊，实现快速双向转诊。

1.2.3.2 CGA开展 患者入院后24小时内，由责任护士使用CGA软件，对患者进行全面综合评估，筛查阳性结果，形成CGA评估报告。CGA内容有一般情况评估、日常生活能力评估、躯体功能评估、肌少症评估、吞咽功能评估、认知功能评估、跌倒评估、营养评估、便秘评估、衰弱评估、疼痛评估、睡眠评估、视听评估、言语评估、心理状态评估、压疮评估、谵妄评估、家庭与社会功能评估、生活质量评估等。

1.2.3.3 GIT管理模式 GIT病房实施以医师、护士、药剂师、营养师、社会工作者、心理医生和康复师等多学科组成的共同协作管理模式。病房制定完善的工作制度、多学科运行原则、流程，制定团队规章制度，设立老年科医生、护理人员、临床药师、营养师、康复治疗师、心理治疗师等岗位职责。在老年疾病、老年综合征管理的多学科团队合作中，老年专科护士发挥着纽带作用。患者入院后，由专科护士24小时内评估患者，并将评估结果上传并打印，对存在的异常情况直接联系相关医生。比如评估患者存在营养障碍联系营养师，进一步调整患者的营养方案，患者存在吞咽功能障碍报告康复医师配合做好康复训练计划等。老年科医生根据各组意见，以患者主要治疗目标为导向，整合综合治疗方案。如果遇有疑难病例通知专科护士联系各组人员共同组织讨论，共同协商诊治护理康复方案等。

1.2.3.4 个案化管理 GIT病房为患者开展个案化的管理。以护士为主要角色的个案管理员，根据多学科团队的讨论结果，明确患者存在的主要健康问题和照护目标，运用其专科知识，制定合理的、可行的，个性化的干预措施。并适时给予效果评价。当不能达到预期效果时，及时反馈，按需联络各专业人员，必要时组织多学科讨论，正确调整干预措施，促进患者的健康。

1.2.3.5 延续护理 由老年科专科护士组成延续护理服务小组。出院前24 h,责任护士通过出院联系信息，经微信信息平台将患者CGA手册电子版传至相应辖区的社区护士。患者居家后社区护士依照CGA手册中出院护理方案为患者实施为期6个月的延续护理服务。出院1月每周家庭访视一次，出院2-6个月每两周访视一次。随访内容以CGA评估结果、护理方案为主导，主要包括患者的遵医实际情况，疾病相关知识宣教，正规用药指导，饮食调整，生活作息，患者的症状，生命体征，实地访视家庭居住环境，预防跌倒，在现场给予个性化指导和演示等。每次访视活动都有问题聚焦，依据问题类型，选择相应的护理措施，并将访视中发现的问题、处理方法及结果通过微信平台工作群及时反馈，在CGA手册中做好记录。如在护理过程中遇有问题不能解决，及时与老年专科护士电话联系，专科护士根据患者情况进行评估并调整护理方案，社区护士依据更新的护理方案指导患者。如果该问题专科护士无法解决，上报护士长，护士长给予解决。护士长和专科护士不定期进行家庭访视，了解社区护士家庭访视的效果并评价其工作质量，针对患者的生存质量、按时服药等遵医措施进行强化教育。小组成员每月召开质量分析会，讨论并分析工作中存在的问题，制定整改措施，并追踪落实效果，做到进一步持续质量改进。同时利用微信等媒介建立医患交流群，为患者提供指导和帮助，必要时单独电话沟通联系或者上门随访，给患者解决相关问题或者提出建设性意见和建议。

1.2.3.6 绩效与考核 由分管院长、护理部、医务科、科主任、护士长等组成考核团队，听取临床医生、护士、营养师、康复师、药剂师等人员意见，了解原工作模式遇到的问题。如如何合理有效调配人力资源、工作流程如何优化、绩效考核如何更好地体现工作量、业务能力、履职情况、执行力、临床教学等。制定GIT的考核方案，其中医院对老年综合评估工作及老年专科护士有部分扶持，这些为GIT模式的推行形成保障体系。

1.3 评价方法 ①生存质量：采用世界卫生组织生存质量测定简表［6］，该量表是WHO根据生存质量的概念研制而成，共26个条目，其中总体生活质量和健康状况测定为独立分析条目，另外24个条目可划分为4个维度：生理领域、心理领域、社会关系领域及环境领域。量表为1~5级评分，通过计算其所属领域的平均分再乘以4得到总分，分值越高，说明该维度生存质量越高。量表Cronbach's a系数为0.70~0.88。患者入院时及出院3月复诊时进行评价。②患者30天内非计划再入院率。③患者住院天数和总费用。④患者满意度。采用院护我理部统一印发的住院患者满意度调查表。该调查表内容包括护士服务态度、生活照护、病房管理等10个条目，条目赋分：非常满意得10分，较满意得9分，一般得8分，不满意得6分，总分100分。患者出院前1天，由责任护士发放调查表，并告知患者填写后投入病区意见箱回收。对照组发放331份，回收324，观察组发放408份，回收401。

1.4 数据统计学处理：采用SPSS20.0统计软件进行统计分析。进行正态及方差齐性检验，正态分布的连续变量的数据以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验；非正态分布的连续变量数据以中位数（上下四分位数间距）表示，采用秩和检验；计数资料以例数和百分比表示，比较采用χ2 检验；等级资料比较采用Mann-Whitney-u秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生存质量比较，患者总体生活质量和健康状况入院时统计分析，差异无统计学意义（p＞0.05）。而出院3个月总体生活质量选择“一般”以上者对照组72人，占比21.8%；观察组138人，占比33.8%。两组比较χ2=13.091，P＜0.01。总体健康状况为“一般”以上者对照组92人，占比27.8%；观察组150人，占比36.8%，两组比较χ2=6.677，P＜0.01。观察组在生理、心理、社会、环境领域生存质量高于对照组，见表1。

表1 两组患者生存质量得分结果比较（x±S分 ）

2.2两组患者住院天数、住院费用见表2。

表2 两组患者住院天数和住院费用结果比较（x±S）

2.3患者30天非计划入院率 对照组14人次在出院后30天内再次入院，非计划入院率4.3%，观察组6人次再次入院，非计划入院率1.5%，两组比较，χ2 =5.330，P＜0.05。

2.4 两组患者满意度比较 对照组平均得分91.34±2.71，观察组平均得分94.93±2.26，两组比较，t=-19.103，P＜0.01。

3 讨论

3.1 GIT病房的建立实现对老年患者的全面管理

在当今生物-心理-社会-环境的医疗背景下，大多专科开展的是以医生为主导，护士配合的医护管理模式。随着老年医学的不断发展，我院老年科由原先的医护交互式管理模式，逐步向多学科整合管理发展，并与2022年1月建立并完善GIT病房，率先在市级区域性建设中树立标杆。老年患者常因为跌倒、活动受限、生活自理能力丧失、大小便失禁来院就诊，加之老年人就诊临床表现不典型,常以乏力、消瘦、周身不适、食欲不振等非特异性表现为主诉。而这些症状可由多种因素导致，因此老年患者就诊时难以选择专科，并且对多个专科建议也难以取舍，GIT病房的构建与运行，解决了患者就诊选择困难的难题。在GIT病房中，专科护士发挥着主导和纽带的作用，以老年综合评估为前提，将医生、护士、康复师、营养师、药剂师等团队成员共同凝集在一起，对老年患者进行全程、系统、专业的科学整合管理。在老年患者管理过程中，专科护士充分发挥主观能动性，整合各小组意见，运用护理程序，为患者实施个性化的个案管理。与既往的医护交互式模式相比，GIT病房的构建和运行为患者提供个案化管理，有效提高了老年患者整体护理水平，患者生存质量得到了提高。患者出院后我们利用数字化信息平台，以及医联体内社区护士共同为患者提供延伸护理服务，解决患者出院后面临的问题。这些密切了我们和患者的联系，建立良好的医患关系，在一定程度上增加了科室的影响度，为科室建立了良好的口碑，扩大了社会影响力。

3.2 GIT病房的建立提高老年患者管理效率

老年医学科是近年来新兴的一门专业，与专科治疗有所区别，但同时也离不开专科。老年患者疾病具有慢性、多病共存等特点且常常伴随老年综合征等问题，老年病管理不能采取普通疾病的管理模式，因此老年病患者的管理需要更多的改革和创新。GIT是目前老年医学工作中倡导的一种模式。GIT团队成员职责分明，共同分工合作，充分发挥学科交叉和互补的作用。老年患者营养状况与病人的临床结局密切相关[7]，营养不良是常见的老年综合征之一，在住院老年病人中发生率极高［8］因此老年住院患者营养问题需要营养师的支持。在老年人群中，面对的共同健康问题是衰弱、共病和多重用药，其中衰弱是所有问题的关键性因素［9］而衰弱的防治需要康复师的指导、多重用药的问题需要药剂师的介入。由于疾病的反复发作，患者存在焦虑等心理问题，需要心理治疗师的引导。既往涉及专科的问题，需要通过他科会诊来解决，而且受邀科室仅提供会诊意见，不能后续的全程监测实施措施及效果。而且在诊疗过程中，只有发现患者问题才申请会诊，从申请会诊到受邀科室参与会诊存在时间差，患者容易错过最佳治疗时机。如需转科就诊，缺乏系统性针对老年疾病特点的治疗护理模式，从而降低了患者治疗护理的连续性、协调性、整体性，也降低了提倡综合干预、整体护理的临床工作质量。GIT打破了这种时间和空间的壁垒，在诊疗过程中，遇到新的情况时，团队成员及时做好相互沟通，并确定诊疗目标、计划、流程等，尽可能满足老年患者的需求。GIT病房将专业化的团队成员集中在一起，对老年患者进行整合后处理，进行有效的全身干预，能提高患者的生存质量，缩短患者的平均住院时间，减少住院费用，提高患者的满意度,减少患者非计划再入院的发生。同时在护理过程中，护理人员利用自身的专业知识，采用个案管理的方式，对患者实施个性化的护理，能体现护理人员价值，促进老年护理事业的发展。

3.3 专科护士主导的GIT病房运行效果良好

老年专科护士经过系统的培训和不断的自我学习，掌握老年综合评估和护理技术，为患者实施个性化的护理。在患者住院过程中，护士不仅仅是医嘱的执行者，而且发挥着主导作用，患者入院后对患者进行全面的综合评估，掌握患者完整的临床资料，对现存的或者潜在的问题，按照需求联络GIT各专业人员，组织GIT团队成员对患者进行全面的管理,促进患者健康。患者入住GIT病房后，护士时刻关注患者的病情变化，通过密切的GIT团队配合，促进以专科护士为主导的GIT团队管理模式有效运行。GIT病房成立后，运行良好，住院患者增多，患者出院后提供延续性的护理工作，取得了一定的社会和经济效益。随着GIT病房影响力的增大，专科护士的工作也得到了患者和社会的认可，患者满意度提高。

4. 小结

GIT病房的构建和运行，依赖团队成员，以患者为中心，围绕患者需求，共同合作，从而有利于对老年患者进行全面、规范地治疗、护理、康复等。我院以

老年专科护士为主导，实行GIT管理模式，是护理实践的一次大胆突破和尝试，目前已经取得一定的成效，其运行模式及管理方法仍在不断探索研究中。以专科护士为主导的GIT管理模式不仅能让患者得到全面、系统、专业照顾，提高患者生存质量、疾病的自我管理能力，也让护理从医生的辅助者向主导者转变，展示了老年专科护士的独立性，使专科护士的价值得到更好的发挥，同时也为其他护理专科发展提供参考依据。

项目名称：基于老年综合评估的老年病多学科整合管理病房构建与运行 编号：JSYGY-3-2023-460

徐红艳，上海大学附属南通医院，南通市第六人民医院，科室：老年科；职称：副主任护师

江苏南通，226000

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