艾司氯胺酮对老年患者全麻期间血流动力学的影响

 艾司氯胺酮对老年患者全麻期间血流动力学的影响

逯素芬武姗姗 李长营刘国英丁永红*

聊城市人民医院麻醉科，聊城 252000

【摘要】 目的 探讨艾司氯胺酮对老年患者全麻期间血流动力学的影响。方法 选择年龄≧65岁，择期行全麻患者80例，随机分为右美托咪啶组（D组）和右美托咪啶+艾司氯胺酮组（D+K组），每组40例。入室泵注右美托咪定0.8μg·kg-1，10min泵注完成，调整0.2-0.8μg·kg-1·h-1维持。诱导药物D组为舒芬太尼，D+K组为艾司氯胺酮+舒芬太尼，余均为丙泊酚和顺式阿曲库铵。记录入室（T0）、诱导前（T1）、气管插管前（T2）、气管插管即刻（T3）、插管5分钟（T4）、手术开始（T5）、拔管前（T6）、拔管后５min（T7）平均动脉血压(MAP)和心率(HR)；比较2组拔管时间、拔管及拔管后呛咳和躁动及血管活性药物用量等情况。结果T2、T4和T5时间点D+K组MAP和HR显著高于D组，差异有统计学意义（P<0.01）；与D组相比，D+K组全麻诱导期间去甲肾上腺素、阿托品及围术期舒芬太尼用量明显降低，差异有统计学意义（P<0.05）；D+K组拔管及拔管后呛咳、躁动明显低于D组（P<0.05）。结论 应用艾司氯胺酮能使老年患者全麻时血流动力学及苏醒过程更加平稳。

【关键词】艾司氯胺酮；右美托咪定；焦虑；低血压

随着中国老龄化进程的不断加速，伴随快速老龄化带来的医疗挑战也十分严峻。老年人因为高龄、器官功能储备降低，加之基础疾病增多，增龄性功能衰退以及其他疾病，导致器官功能进一步损减，老年患者全身麻醉中，保障循环的稳定尤为重要[1]。由于老年患者循环的脆弱性，麻醉药物对循环系统的抑制是引起血流动力学波动的主要原因之一。目前老年患者常用的静脉麻醉药是丙泊酚和依托咪酯。然而，丙泊酚易出现低血压、心律失常、心动过缓等不良反应，依托咪酯可能抑制肾上腺皮质功能和导致肌阵挛等，二者用于老年麻醉依旧有一定的问题和限制[2]。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋异构体，与NMDA受体和阿片μ受体的亲和力更高，不良反应更少，不仅具有良好的镇静镇痛的优点，而且轻度兴奋循环系统，对血流动力学影响不明显[3]。因此，选择合适的麻醉用药方案，维持老年患者围术期血流动力学稳定和保障重要器官功能灌注，成为目前老年麻醉医学的研究热点之一。本研究拟探讨亚麻醉剂量艾司氯胺酮对老年患者全身麻醉期间血流动力学和苏醒的影响，为临床提供参考。

1 材料与方法

1.1 一般资料

研究方案经伦理委员会审核批准，中国临床试验注册中心注册（ChiCTR-INR-17013486 ）。选取聊城市人民医院自2022年6月至2023年6月期间择期腹腔镜结直肠根治手术的老年患者80例为研究对象，随机数字表法分为右美托咪啶组（D组）和右美托咪啶+艾司氯胺酮组（D+K组），每组40例。纳入标准：年龄≧65岁；18kg/m2≤BMI≤30 kg/m2； ASA分级Ⅰ~Ⅲ级。排除标准：严重酗酒；Ⅱ度、Ⅲ度房室传导阻滞，或其他心脏病史；术前HR<50次/分或HR>100次/分，SBP>180mmHg和/或DBP>110mmHg；严重心、肺、肝、肾功能障碍。

1.2 麻醉方法

入室监测心电图（ECG）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、无创血压（NBP）和脑电双频指数（BIS），局麻行桡动脉血压（IBP）监测。两组均静脉泵注右美托咪定0.8μg·kg-1，10min泵注完成，调整为0.2-0.8μg·kg-1·h-1维持。待三方核查完成，麻醉医生参考BIS值和生命体征完成气管插管。D组诱导药物为舒芬太尼0.3μg·kg-1、丙泊酚1-2mg·kg-1和顺式阿曲库铵0.15mg·kg-1，D+K组麻醉诱导前静注艾司氯胺酮0.25mg·kg-1，余诱导药物为舒芬太尼0.2μg·kg-1、丙泊酚1-2mg·kg-1和顺式阿曲库铵0.15mg·kg-1。麻醉维持：七氟醚1%~3%，右美托咪定0.2-0.8μg·kg-1·h-1泵注，瑞芬太尼0.05-0.2 μg·kg-1·min-1泵注，间断注射顺阿曲库铵，必要时追加舒芬太尼和羟考酮，血压、HR波动在基础值20%之内。手术结束前30分钟停用右美托咪定，5分钟停用所有麻醉药物，待患者自主呼吸、呼之睁眼、吞咽反射恢复后拔除气管导管，连接静脉镇痛泵。如血压过高，静注乌拉地尔10-15 mg；MAP<65mmHg静注去甲肾上腺素4-8μg，或者以2-6 μg·kg-1·h-1 静脉泵注；心动过速（HR>100 次/分）静注艾司洛尔10 mg~20 mg；HR<50 次/分静注阿托品 0.2-0.5mg。

1.3 观察指标

记录入室（T0）、诱导前（T1）、气管插管前（T2）、气管插管即刻（T3）、插管5分钟（T4）、手术开始（T

5）、拔管前（T6）、拔管后５min（T7）MAP和HR；比较2组患者拔管时间、拔管及拔管后呛咳和躁动、24h手术恢复质量评分(15-item quality of recovery score，QoR-15)。记录诱导期间丙泊酚、阿托品、去甲肾上腺素和围术期舒芬太尼用量。同时记录性别、年龄、体重、BMI等一般资料。

1.4统计学分析

       采用SPSS26.0软件进行分析处理数据。符合正态分布且方差齐的定量资料以均数±标准差（χ±s）表示，组间比较采用t检验；余定量资料以中位数（M）和四分位间距（IQR）表示，组间比较采用U检验。定性资料以频数（%）表示，组间比较采用2检验或确切概率法，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者性别、年龄、体重、BMI、ASA、合并症等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

表1  患者基本资料比较

注：D组：右美托咪啶组；D+K组：右美托咪啶+艾司氯胺酮组

2.2　两组患者各时间点MAP和HR的比较

组间比较，与D组相比，T2、T4、T5时间点D+K组MAP和 HR均高于D组，差异有统计学意义（P<0.01）；T0、T1、T3、T6、T7时间点MAP和 HR差异无统计学意义（P<0.05）。

组内比较，不同时间点MAP和HR存在差异(F=854.591, F=146.192, P<0.05); T3时间点MAP和HR与T0和T1时间点相比，差异有统计学意义(P<0.05)。

表2两组患者各时间点MAP、HR和SpO2比较

与D组相比，aP<0.05;与T0相比，bP<0.05; 与T1相比，cP<0.05

2.3  两组全麻诱导期间丙泊酚、阿托品、去甲肾上腺素、围术期舒芬太尼用量、停药到拔管时间、拔管及拔管后呛咳、躁动和24hQoR-15比较

与D组相比，D+K组诱导期间丙泊酚、阿托品、去甲肾上腺素和围术期舒芬太尼用量显著降低，差异

有统计学意义（P<0.05）；拔管及拔管后呛咳、躁动明显降低（P<0.05），停药到拔管时间无明显差异（P>0.05）。D+K组24h QoR-15高于D组，差异有统计学意义（P<0.05）。

表3 两组患者术中指标比较

3 讨论

老年患者常伴有不同程度器官功能减退和损伤，并存高血压、糖尿病、脑血管病等合并症，对应激反应调控能力和创伤耐受能力明显降低，更易发生围术期心脑血管事件。其中，影响围术期安全的一项重要指标即血流动力学稳定。研究显示，围术期普遍存在低血压状况，而三分之一的低血压发生在全麻诱导后到手术开始前[4]，常由高剂量的丙泊酚或芬太尼引起[5]。全麻过程中辅以其他镇静、镇痛及吸入麻醉药物，会导致血压进一步下降。低血压会对重要脏器灌注产生影响[6]；通过影响心肌氧供-氧需平衡引起心肌缺血，尤其在冠状动脉疾病患者中表现更为明显[7]；与心肌损伤、肾功能损伤和脑血管事件明显相关，增加老年髋部骨折人群院内死亡率等[8]。本课题应用亚麻醉剂量艾司氯胺酮进行麻醉诱导，降低丙泊酚和舒芬太尼用量，探寻预防或降低围术期低血压的麻醉方案，为临床提供参考。

右美托咪定是α2受体激动剂，对呼吸循环影响小，具有抗焦虑、镇静、镇痛和抗交感作用，能够改善焦虑情绪，达到镇静效果；减少麻醉药物用量、维持血流动力学稳定等作用[9,10]。本研究结果表明，两组患者麻醉诱导前均能达到Ramsay量表评分3~4分镇静状态，与以往研究结果一致。艾司氯胺酮与NMDA受体和μ受体亲和力更高，具有更强的镇痛作用，能减少围术期阿片类药物用量和血管活性药物使用率[11]。它不仅具有良好的镇静镇痛作用，而且能轻度兴奋循环系统，对血流动力学影响不明显。本研究表明， T2、T4、和T5时间点D+K组 MAP、HR数值均高于D组，差异有统计学意义（P<0.01）。可能与艾司氯胺酮具有兴奋交感神经作用和降低丙泊酚、阿片类药物的用量有关。组内比较，MAP在T3时间点明显低于T0时间点且高于T1时间点，差异有统计学意义（P<0.05），说明两组麻醉诱导药物均为气管插管提供了稳定的血流动力学条件。和D组相比，D+K组麻醉诱导到手术开始前去甲肾上腺素和阿托品用量显著降低，原因可能为亚麻醉剂量艾司氯胺酮可以预防阿片类药物引起痛觉过敏，减少了舒芬太尼和丙泊酚用量，有利于血流动力学的稳定，与以往研究结果一致。

全麻拔管期间患者容易出现心率增快、血压上升、躁动等，引发心血管不良反应，特别是老年患者承受能力弱, 应激反应增加[12]。与D组相比，D+K组拔管后呛咳、躁动发生率显著降低，差异有统计学意义（P<0.05），而两组停药到拔管时间未见明显差异（P>0.05）。可能与艾司氯胺酮与挥发性麻醉药具有协同作用，麻醉清醒后仍具有一定的镇痛作用，而且代谢快、副作用少的优点有关[3]。QoR-15量表是术后恢复的全球衡量标准，具有非常好的效度和信度，评分越高，表明恢复质量越好[13]。研究结果显示， D+K组QoR-15评分显著高于D组（P<0.05），可能与艾司氯胺酮有利于稳定血流动力学，减轻手术应激和炎症反应，促进术后认知功能恢复有关[14]。

本研究存在以下局限性。脑电双频指数（BIS）常用于临床麻醉镇静深度监测，可较好地反映丙泊酚等药物的镇静作用，BIS值表现为剂量相关性降低，而艾司氯胺酮 0.25mg·kg-1可使全麻患者静注后 5、10 min 时 BIS 值增高，这可能会使 BIS 指导的镇静深度管理出现偏差[15]。

综上所述，老年患者的麻醉管理尤为重要。加强围术期监测也是我们不可忽视的一点，选择相对柔和的麻醉方案和药物，保证患者麻醉诱导及复苏过程平稳，为机体各脏器功能提供循环支持。此方案还可用于更易出现低血压的急危重症患者，为缓解全麻尤其是诱导期间低血压的发生提供了临床思路。

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通信作者：丁永红，Email：291009850@qq.com