带状疱疹感染后神经痛的预防与治疗

带状疱疹感染后神经痛的预防与治疗

卢红 

四川省苍溪县河地镇卫生院  628425

带状疱疹病毒初次感染人体后，病毒常潜伏于脊髓后根神经节或脑神经感觉神经节内，可潜伏几月甚至数年，当人体免能力下降或某种原因刺激，如：气候更替、重病体弱、严重创伤、恶性肿瘤、过度疲劳、糖尿病等原因，使人体潜伏的病毒被激活，病毒沿感觉神经轴索下行到所支配的感觉神经区皮肤内复制，使感觉神经末梢损坏，产生神经痛；皮肤呈变性、水肿、红斑、水泡、糜烂、坏死、结痂等病损过程，病损程度往往与人的抗病能力、是否患其它严重疾病、治疗时机相关。特别是免疫功能较差的患者及老年人容易留下顽固性的神经痛后遗症。好发部位：肋间神经区、三叉神经区、腰骶神经区、臂丛神经区发病较多。

带状疱疹后神经痛特征：

我国《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》明确指出，带状疱疹感染皮疹消退后1月，其疼痛仍持续存在者，称之为带状疱疹后神经痛(PHN)。目前我国约有400万PHN患者，占带状疱疹感染患者的5%-30%左右，PHN多见于老年、糖尿病、免疫功能低下的患者。 神经痛是带状疱疹疼痛的主要特征之一，可发生在出疹前、出疹期及皮损愈合后期，其疼痛表现为：烧灼样、针刺样、抽搐样、电击样、撕裂样、刀割样间歇性或持续性疼痛，部分患者多种疼痛性质并存，大多数患者经过及时、规范、有效治疗，皮损及神经痛逐渐恢复，但仍有5%-30%的患者留下顽固性神经痛后遗症，常持续数月甚至数年（10年以上或更长），给患者身心健康带来严重影响，部分患者甚至出现焦虑、抑郁等心理障碍。

带状疱疹后神经痛发病机制：

中国医科大学附属第一医院刘梅教授对带状疱疹后遗症PHN做了深入研究，在中华医药会第二十八次全国皮肤病学术年会（CSD2023）上对PHN做交流发言。指出PHN发病机制包括外周敏化、中枢敏化的形成机制，外周敏化早于中枢敏化，主要是由于带状疱疹引发外周神经元炎，炎症介质释放，激活钠通道神经兴奋性增加，导致外周神经敏化，痛觉过敏，外周敏化又导致神经末端炎症介质增加，导致脊神经节段及脊髓上中枢敏化，中枢敏化很大程度由于外周敏化所致，中枢敏化是一个持续的过程，神经病理学疼痛持续时间越长，病理改变越顽固，后续治疗越棘手。并提出尽早启动多靶点镇痛方案，可全面阻击痛觉敏化，尽早治疗PHN可预防中枢敏化，避免出现顽固性神经痛。

带状疱疹感染后，容易发展成PHN的患者：

带状疱疹感染后，临床症状可因人而异，年轻人一般症状较轻，或症状轻微，有的仅少许皮肤红斑，轻度刺痛或瘙痒，很快康复，老年人和部分特殊人群一般症状较重。

1、50岁以上中等疼痛的老年人。

2、严重皮损、或累及非躯体部位皮疹患者。

3、严重创伤、恶性肿瘤、HIV感染者、糖尿病伴外周神经损害等同时患有多种慢性疾病或重大疾病患者。

4、发病早期未及时、足量、足疗程使用抗病毒治疗的患者。

带状疱疹后神经痛的预防及治疗：

1、目前研究显示带状疱疹疫苗预防60岁以上老年人发生PHN有效率为：66.5%，疫苗是目前公认的能有效预防带状疱疹后神经痛唯一手段。临床研究显示，少数接种带状疱疹疫苗仍会发病，但临床症状明显减轻，因此，尽早接种带状疱疹疫苗将使广大中老年人群受益。

2、病病毒感染后强调尽早、足量启用抗病毒治疗，特别是50岁以上老年患者、糖尿病患者，有利于减轻神经痛、缩短病程，要求在发疹后48-72小时抗病毒治疗。伐昔洛韦每次1g，每日三次；伐昔洛韦分散片可每次0.6g，每日一次；阿昔洛韦，每次800mg，每日5次，溴夫定，每次125mg，每日一次，疗程7天，老年患者或重症患者抗病毒时间可适当延长（不超过14天）。

3、早期积极镇痛治疗可有效预防PHN发生。强调尽早启动多靶点镇痛方案：刘梅教授指出：并提出尽早启动多靶点镇痛方案，可全面阻击痛觉敏化，及时治疗PHN可预防中枢敏化，避免出现顽固性神经痛。

（1）、钙离子通道调节剂：加巴喷丁，开始每次100mg，每日3次，以后每次逐渐增加至每次600mg—900mg，每日3次，普瑞巴林，每次75-150mg，每日2次。给药剂量应注意个体化，逐渐增加剂量。

（2）、三环类抗抑郁药：阿米替林，开始每晚25mg，依据止痛效果逐渐增加剂量，最高剂量每晚单次不超过100mg，老年患者酌减。

（3）、利多卡因制剂，阻滞钠离子通道，降低由初级传入神经感受器产生异常冲动，抑制外周敏化并预防中枢敏化。利多卡因凝胶敷贴贴敷患处，每日一次。

（4）、阿片类药物和曲马多。单一非甾体药物不能获得有效止痛时，可酌情考虑使用联合药物治疗；氨酚待因片、洛芬待因、氨酚曲马多等。

（5）、治疗PHN微创介入主要包括神经介入技术和神经调控技术；神经介入技术可通过神经阻滞实现，既能达到治疗作用，又对神经无损伤，神经调控技术包括脉冲射频治疗和神经电刺激。

(6)、重视心理治疗和心理疏导。许多患者长期疼痛导致精神焦虑、疑虑、易怒、心悸、胸闷、胃肠不适等反应，内心极度痛苦，开导情绪，增强患者对疾病恢复的信念，必要时使用抗焦虑、抑郁药物治疗。