腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛的治疗进展

腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛的治疗进展

邓一红

昆山市中西医结合医院   江苏 昆山  215300

【摘要】目前，临床已在治疗腰椎间盘突出症上广泛开展椎间孔镜术等微创手术治疗，并获取了显著疗效。但部分行椎间孔镜术治疗的患者术后可能伴有疼痛、麻木等症状，进而影响其术后恢复与生活质量。本文主要对腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛的治疗情况予以综合阐述，以供参考。

关键词：腰椎间盘突出症；椎间孔镜；术后疼痛

腰椎间盘突出症为多因素致使纤维环破裂、髓核突出，对神经根、硬膜囊造成压迫或是刺激所致腰痛、下肢放射痛等临床常见疾病[1]。目前，临床可采取口服药物、针刺推拿或是功能锻炼等保守治疗以及手术治疗。若患者颈保守治疗未有改善，则需行手术治疗，而相较于传统开放手术治疗，椎间孔镜术等微创治疗因其创伤小、出血少、易于患者恢复、不对腰椎稳定性造成影响等而为患者所接受[2]。但研究发现，行微创手术治疗的腰椎间盘突出症患者约有2.3%-5%伴有术后疼痛情况，不仅可导致患者不满意手术效果，还可增大患者术后腰部症状改善与功能恢复难度，进而影响患者术后生活质量[3]。本文主要分析、阐述腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛患者的治疗情况，现总结如下。

1 腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛原因

目前，针对腰椎间盘突出症保守治疗不佳的患者，临床多行椎间孔镜术治疗，椎间孔镜术因其孔镜切口直径仅有8mm，并可于直视下对压迫腰神经根进行解除、松解等，因此较为高效且安全，能够有效改善髓核突出压迫腰神经根所致下肢麻痛等患者[4]。但对于部分腰椎间盘突出症椎间孔镜术治疗患者来说，手术时穿刺置管可刺激腰神经后支，持续水流冲洗还可使神经根部位化学疼痛介质沿着神经根下一，受腰脊神经根解除压迫后水肿、充血所致，患者术后可能伴有腰腿疼痛等。腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛内含伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛，即内含机体、组织受损引发的疼痛以及躯体感觉系统受损所致疼痛[5]。对于腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛患者来说，术后早期急性疼痛以伤害感受性疼痛为主，若未得到有效控制，则可转为慢性疼痛，疼痛性质也可转为神经病理性疼痛或混合性疼痛，具体的影响因素则如下：术前主要为患者自身焦虑等不良心理状态影响术后疼痛；术中主要为硬脊膜受损、神经根的反复刺激与牵拉、残留髓核、椎间隙感染、定位偏差等医源性因素影响术后疼痛；术后主要为神经根周围组织水肿、局部化学介质刺激、切口内出血与血肿、瘢痕组织形成压迫刺激神经根、免疫因素等影响术后疼痛。

此外，有关研究发现，腰椎间盘突出症椎间孔镜术患者术后疼痛与患者年龄、受压神经根直径等有关，即年龄越大，越易因机体抵抗力、免疫力低下等出现术后疼痛。近年来统计则显示，腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛患者中约有80%为35岁以下人群，可能与该年龄段人群工作压力过重等有关[6]。腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛还与手术医生手术技术水平等有关，若其本身经验不多、技术水平不够熟练，则可能因术中局部软组织受损以及术中出血或是神经刺激等引发术后疼痛，比如：术中神经根受刺激引发神经根水肿，神经根通行部位狭窄则可引发术后疼痛、活动受限等，而术中出血若未彻底止血则可引发血肿，待椎间盘愈合时则可引发术后瘢痕，而术后瘢痕、血肿则可导致神经根受压或是粘连，从而引发术后疼痛[7]。此外，若手术医生不具备足够微创手术经验，不熟悉脊柱解剖结构、腰椎间盘手术操作要点，或是患者本身伴严重脊柱退变或是解剖结构改变、不清楚等情况，则可能增大通道建立难度，出现反复建立通道的情况而使椎旁肌肉、小关节韧带、神经血管受损加剧，致使通道入口偏离而使外力刺激神经根引发损伤，从而引发术后疼痛[8]。另外，术中需持续进行生理盐水冲洗，以防炎性物质、髓核内残留物或是外部感染源等无法彻底清理干净，但仍难避免部分炎性物质、髓核碎片等残留，自然无法避免上述炎性物质、手术刺激等引发机体内局部炎症反应，或是再次于神经根口、椎管中形成刺激而最终引发术后疼痛。突出髓核能够压迫神经根与神经根周围血供系统，若血循环长时间受阻，随着受压迫时间延长则可导致神经根充血、水肿等，而手术一旦解除了长期的充血、水肿使局部血流得以恢复，则不可避免使椎间盘内产生一些炎性因子，从而使化学刺激神经根而引发术后疼痛。此外，若术后未采取恰当的腰背部防护，未佩戴腰部护具或是过早取下护具并进行下床活动等，也有可能引发术后疼痛[9]。

2 腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛治疗方法

2.1 保守治疗

2.1.1 中药汤剂

中医认为，久病必虚或瘀，机体一旦气虚则气无法进行血液运化，就可导致血瘀脉道，或是久病导致血瘀，血无法濡养机体则可导致正气不足，而气虚、血瘀互相影响，血无法通利于脉道，正气无法固守于内，则可导致筋肉骨节失养[10]。对于腰椎间盘突出症椎间孔镜术患者来说，该手术虽为微创手术，但仍可损伤周围组织或是血管、肌肉等，而血管受损则可使血瘀、气血亏损加剧，并最终引发术后疼痛、麻木或是活动受限等情况

[11]。目前，中医认为，腰椎间盘突出症椎间孔镜术术后疼痛以气虚血瘀为主，因此可以通络止痛、补气活血等为主要原则。目前，临床可采用的中药汤剂较多，包括独活寄生汤、身痛逐瘀汤、补肾强脊汤等，均可有效减轻患者术后疼痛。其中，独活寄生汤可刺激机体血液循环，使炎性介质代谢得以加速，从而使患者毛细血管通透性降低，以此使神经根水肿反应减轻，从而改善患者术后疼痛。比如，邓小磊[12]等人有关采取独活寄生汤加减治疗腰椎间盘突出症患者椎间孔镜髓核摘除术后残余痛的研究显示，治疗组疗效优于对照组，治疗组治疗后VAS、ODI、JOA等评分均优于对照组，治疗组治疗后腰腿瘦痛、肢体麻木、椎体旁压痛及下肢放射痛评分均低于对照组(P<0.05)。身痛逐瘀汤内含具有活血化瘀、通络止痛效果的红花、川芎、当归、赤芍以及桃仁等药材，并内含行气止痛功效的香附子、三七、鸡血藤等等，多种药材共用则可起到止痛通络、化瘀理气之效。比如，杨雷[13]等人有关身痛逐瘀汤对于腰椎间盘突出症椎间孔镜术后残余痛的研究显示，治疗组治疗后疼痛VAS评分低于对照组，ODI指数低于对照组(P<0.05)。

2.1.2 针灸

作为中医外治常用疗法，采用针灸治疗腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛即通过刺激特定经络穴位起到舒经活络、驱邪扶正、平衡阴阳之效，从而使患者肌肉痉挛得以缓解，并促进患者微循环，以此改善腰部疼痛[14]。此外，经针刺特定腰部穴位还利于机体阴阳调和、血气畅通等，从而使局部组织代谢得以改善，以防神经周围软组织术后粘连等，从而起到活血化瘀、解痉止痛功效。现代医学认为，针灸可使受损信息传导阻断，从而促进机体微循环，以加速水肿与神经根炎症吸收，从而减轻患者疼痛等[15]。比如，廖中堂[16]等人有关补肾活血法针灸治疗腰椎间盘突出症术后遗留疼痛的研究显示，观察组总有效 率高于对照组，VAS评分及NPY、SP、５-HT水平低于对照组，JOA评分高于对照组(P＜0.05)。黄颖[17]有关针灸治疗腰椎间盘突出症术后遗留疼痛的研究显示，研究组治疗总有效率高于对照组，疼痛评分低于对照组(P<0.05)。李曌[18]有关温针灸治疗腰椎间盘突出症术后后遗疼痛的研究显示，治疗后,研究组疼痛与腰椎功能、生活质量评分均优于对照组(P＜0.05)。此外，基于针灸基础上的针刀疗法涵盖了中医针灸的优势与西医微创手术治疗的优势，可有效使患者病变消除，使其腰椎生理结构得以维持，进而使受压部位微循环得到改善，并可使软组织松解，对病变部位炎症反应予以抑制，以此使其血液循环得到改善，从而减轻患者术后疼痛。王付涛[19]等人有关经腰部夹脊穴针刀椎管内松解术治疗经皮内镜下腰椎间盘摘除术后残余疼痛的研究显示，治疗后，观察组VAS、JOA评分改善优于对照组(P＜0.05)。

2.1.3 推拿

推拿手法即通过单纯力学刺激作用于患者腰骶、臀部以及下肢等疼痛部位，经皮下摩擦生热使微血管舒张，以此促进局部微循环，减轻患者术后疼痛，并对腰椎异常生物力学状态进行调整，从而使患者腰部力学平衡得以缓慢改善。推拿还可直接对患者关节韧带进行刺激，使韧带痉挛绞锁得以减轻，从而使筋膜滑囊粘连得以解除，进而放松其韧带肌肉，以此松动关节，从而减轻患者疼痛。

2.1.4 西医药物

西医药物治疗以对症、对因治疗为主。具体为：经止痛或是营养神经药物缓解患者术后疼痛、麻木等为对症治疗；经激素、抗炎药物缓解患者神经根周围水肿等为对因治疗。比如，瑞普巴林可调控离子通道，进而抗中枢敏化，从而缓解患者术后疼痛，减少患者炎症水平；非甾体类抗炎药物则可一直环氧酶-2，使前列腺素合成减少，以此起到抗炎镇痛作用；激素类药物则可经局部浸润使患者术后疼痛减轻，进而改善患者生活质量。刘玲玲[20]有关曲马多缓释片联合洛索洛芬对腰椎间盘突出症患者术后疼痛的研究显示，观察组术后疼痛评分低于对照组(P<0.05)。吴承钧[21]有关“益髓通督”针刺法联合五籽散中药封包治疗椎间孔镜术后腰痛的研究显示，治疗后，观察组VAS评分、MS评分以及MBI评分均优于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。

2.1.5 康复锻炼

尽管椎间孔镜术后康复较为漫长，但及早进行康复锻炼一直是有效促进其术后恢复的有效疗法之一。及早且有效的术后康复锻炼可使患者腰背肌力量得以增强，并使患者脊柱稳定性得以恢复，更利于其术后疼痛减轻，从而加快其术后恢复[22]。此外，术后尽早进行康复锻炼还可使腰背部肌肉萎缩可能减轻，更利于患者周围组织血液循环改善，从而使患者神经局部水肿得以减轻，进而改善患者术后疼痛。

2.2 手术治疗

包括神经松解、阻滞以及臭氧射频、二次手术等，均可有效减轻患者术后疼痛。以射频治疗为例，其可经射频技术所致温热效应作用于髓核阻滞，以此变性、凝固、收缩髓核，缩小其体积，从而减轻神经根受压情况，缓解患者疼痛；而经臭氧治疗即通过强氧化剂对髓核细胞进行破坏，以此使蛋白多糖产生与分泌减少，并对髓核蛋白多糖进行破坏，以此导致髓核脱水、萎缩，从而使突出髓核压迫神经根情况得以解除，加之臭氧所产生的活性氧、脂质过氧化物的镇痛、抗炎之效，均可有效减轻患者术后疼痛。若患者再次复发腰椎间盘突出症，则可进行二次手术以减轻患者术后疼痛

[23]。

2.3 其他疗法

比如中药熏蒸、热熨或是中药塌渍等中药外敷保守疗法均可改善腰椎间盘突出症椎间孔镜术后疼痛患者症状。经活血化瘀、理气止痛等特定中药外敷可使患者机体内疾病得以缓解，并直接作用于疼痛位置，更利于药物吸收与血液循环，从而减轻患者术后疼痛[24]。此外，还可行联合治疗，比如中药汤剂与针灸结合、中药熏蒸与针灸结合、中药汤剂与康复锻炼结合等，均可有效减轻腰椎间盘突出症椎间孔镜术治疗患者术后疼痛。比如，高瑞婷[25]有关常规措施联合温针灸、中药熏洗治疗腰椎间盘突出症术后遗留腰腿痛的研究显示，治疗后，联合组VAS评分、JOA评分改善效果优于常规组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

3 结语

目前，临床已广泛经椎间孔镜等微创手术治疗腰椎间盘突出症，尽管其疗效较好，但仍有部分患者存在术后程度不一的疼痛、麻木等症状。临床经研究认为，术后疼痛为围术期某种伤害性刺激的持续传入致使外周、中枢敏化所致，为结合了神经病理性疼痛的混合性疼痛。在治疗术后疼痛上，需以减少疼痛诱发因素与对症治疗为主。至于到底选取何种治疗方式，则需结合患者个体情况进行选择，以最大程度减轻患者疼痛。

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