1-4cm肾输尿管结石行输尿管软镜碎石术后清石率的影响因素

1-4cm肾输尿管结石行输尿管软镜碎石术后清石率的影响因素

刘国超  刘守磊  陈善苗  王诗建  罗晓

桐乡市第一人民医院 314500

摘要目的：探讨1-4cm肾输尿管结石行输尿管软镜碎石术后清石率的影响因素。方法：回顾性分析2022年7月-2023年7月桐乡市第一人民医院收治的182例肾输尿管结石行输尿管软镜碎石患者，根据术后是否有结石残留分为清除组（154例）和残留组（28例）。采用单因素及二元Logistic回归分析清石率影响因素，绘制ROC评估预测模型效能。 结果：单因素分析显示，多发结石、结石位于多个解剖部位、结石最大直径、合并输尿管息肉、套石网篮的使用与软镜碎石术后清石率密切相关（P＜0.05）；二元Logistic回归分析结果显示，多发结石、结石最大直径、合并输尿管息肉、套石网篮的使用是软镜术后清石率的独立影响因素（P＜0.05），绘制ROC曲线显示该预测模型AUC为0.942，预测价较高。结论：多发结石、结石最大直径、合并输尿管息肉、套石网篮的使用是输尿管软镜碎石术后清石率的影响因素，且上述四者构建的风险预测模型预测价值较高。

关键词 肾输尿管结石 输尿管软镜碎石术 结石清石率 影响因素  

Abstract Objective: To investigate the influencing factors of stone free rate after flexible ureteroscopic lithotomy(FURL) for 1-4cm renal ureteral stones. Methods: A retrospective analysis of 182 cases of renal ureteral stones admitted to Tongxiang First People's Hospital from July 2022 to July 2023. According to whether there were residual stones, they were pided into cleared group (154 cases) and residual group (28 cases). Univariate and binary Logistic regression analysis was used to plot the factors affecting the stone free rate to predict model efficacy by ROC assessment. Results: Univariate analysis showed that multiple stones, anatomical sites, maximum diameter, and use of stone basket were closely related to stone removal rate after FURL(P <0.05); binary Logistic regression analysis showed that multiple stones, maximum diameter, combined ureteral polyps, and stone basket were independent factors influencing stone removal rate after FURL(P <0.05). The ROC curve showed AUC of 0.942, with high value. Conclusion: The use of multiple stones, maximum stone diameter, combined ureteric polyps, and set stone basket are the risk factors of stone removal rate after FURL, and the risk prediction model constructed by the above four patients has high predictive value.

Key words renal ureteral stones;Flexible ureteroscopic lithotomy(FURL);Stone free rate;  risk factor

肾输尿管结石是泌尿外科最常见疾病之一，据统计，在中国成年人中患病率为5.8%（男性为6.5%，女性为5.1%），近年来其发病率呈上升趋势[1]。输尿管软镜碎石术（FURL）因其创伤小、出血少、术后并发症发生率低等优点，广泛应用于上尿路结石的治疗。但有研究发现，对于直径大于2cm的结石，软镜碎石清石率不及经皮肾镜碎石术

[2]，本文旨在探讨1-4cm肾输尿管结石清石率的影响因素。

1.资料与方法

1.1  一般资料：选取分析2022年7月至2023年7月在我院接受FURL治疗1-4cm肾输尿管结石的182例患者，临床资料完整。纳入标准：1）经泌尿彩超或泌尿系CT或CTU诊断明确的肾输尿管结石患者 2）结石直径为1-4cm  3）成功实施输尿管软镜碎石术。排除标准：1）合并有对侧肾输尿管结石患者 2）巨大结石行二次碎石患者，第二次手术资料不计入本次研究。3）合并有输尿管中下段结石，同期使用输尿管硬镜碎石患者。4）手术中止或术中更改手术方式。

1.2  手术方法：所有手术均由技术熟练的医生使用输尿管软镜进行，术前半小时均使用抗生素预防感染。取截石位，全麻成功后，对于二期碎石患者，首先输尿管镜下异物钳取除原有输尿管支架。输尿管镜下找到输尿管口置入导丝，顺导丝进入输尿管，探查至上段及肾盂，确保导丝在位。留置导丝，退镜。顺导丝置入输尿管鞘，置入软镜。予以钬激光1.4-1.8J碎石，碎石过程中人工间断低压注水。碎石后置入输尿管支架。留置导尿。

1.3  数据收集：收集患者年龄、性别、BMI、结石最大直径、结石数量（＜2个，≥2个）及结石位置、是否二期碎石、是否合并输尿管息肉、是否使用套石网篮。

1.4 指标判定：所有患者术前均行泌尿彩超或CT，用以评估结石大小、部位及数量。术中输尿管镜检查是否合并有输尿管息肉。结石数量≥2颗视为多发结石。多发结石位于输尿管上段、肾盂及肾上中下盏任意两个解剖位置视为结石位于两个解剖位置。术后行X线平片、泌尿彩超或CT检查示残余结石小于2mm视为清除成功。否则视为结石残留。

1.5 统计学处理 采用SPSS 21.0统计学软件进行数据处理，呈正态分布计量资料以均数±标准差表示，采用t检验。非正态分布计量资料以中位数（四分位数间距）表示，使用非参数检验。计数资料以率（%）表示，采用卡方检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。对于输尿管软镜碎石术后清石率的影响因素采用二元Logistic回归分析检验。绘制ROC曲线，检验软镜碎石术后结石残留风险预测模型的预测效能，AUC值＞0.9表示预测性能较高，0.7-0.9表示有一定预测性能，0.5-0.7表示预测性能较差。

2.结果

2.1  结石残留情况：入选182例患者，154例患者术后结石无残留，28例患者存在结石残留，清除率84.6%。

2.2  清除组与残留组一般资料比较：单因素分析显示，患者年龄、性别、BMI、左右侧尿路无统计学差异。（P＞0.05），多发结石、结石位于多个解剖部位、结石最大直径、合并输尿管息肉、套石网篮的使用与软镜碎石术后清石率密切相关（P＜0.05）。见表1

2.3  二元Logistic回归分析结果：以结石有无残留作为因变量，将单因素分析有统计学差异的5个变量纳入自变量。分析结果显示：多发结石、结石最大直径、合并输尿管息肉、套石网篮的使用是软镜术后清石率的独立影响因素（P＜0.05）。见表2

2.4  风险预测模型构建：在Logistic回归中保存预测值概率，用以绘制ROC曲线，构建相关风险模型预测输尿管软镜术后结石残留发生风险的AUC为0.942，（95% CI：0.895~0.989），预测价值较大。见附图

表1 清除组与残留组一般资料比较

表2 影响清石率的二元Logistic回归分析

               附图：风险构建模型预测输尿管软镜碎石术后清石率ROC曲线

讨论

当前，肾输尿管结石微创治疗方法主要有体外冲击波碎石术(ESWL)、经皮肾镜取石术(PCNL)和输尿管软镜碎石。其中，ESWL治疗简单方便，但结石清除效果低，反复ESWL会损伤肾组织，因而大多数应用于直径较小的结石治疗[3]。PCNL是治疗肾及输尿管上段结石的有效方法之一，但其虽能清除结石，但术后仍存在较高的出血风险，且手术难度相对较高，临床医师学习周期较长[4]。FURL可灵活进入输尿管上段及肾盂肾盏治疗结石，已逐渐成为治疗肾及输尿管上段结石的主要手术方法。但有研究发现，对于直径大于2cm的结石，软镜碎石清石率不及经皮肾镜碎石术，鉴于此，当前仍然将PNCL作为直径大于2cm的一线治疗方案[2, 5]。显而易见，结石直径是直接影响清石率的关键因素。在本研究中，1-4cm肾输尿管结石首次行输尿管软镜手术碎石率为84.6%，其中1-2cm结石碎石率为91.7%（143/164），2-3cm为47.6%（10/21），3-4cm为20%（1/5）（P＜0.001），可以看出，随着结石直径增大，清石率随之下降。国内曾国华[6]等研究团队也有相似发现，并得出当结石最大径＞2cm时，每增加10mm，其清石率大大降低。不仅如此，本研究中发现多发结石亦会影响清石率，多发结石意味着更大的结石负荷，术中不仅可能造成残留结石的遗漏，在排石过程中，可能会引起石街的形成，这与结石直径越大清石率越低的原理类似，吴浩然[7]等研究也表明结石数目影响排石效率。

输尿管结石在输尿管两周以上可引起黏膜水肿和充血，并逐渐导致炎性息肉形成。它的出现往往说明结石病程长且伴有结石嵌顿。同时，结石引起的炎症反应以及继发于结石所导致的输尿管壁的缺血，刺激纤维化和输尿管水肿，可引起输尿管狭窄。不仅如此结石合并息肉常伴发明显的肾积水、输尿管扭曲，在手术过程中影响手术视野，容易引起医源性输尿管损伤[8, 9]。这一定程度说明，输尿管息肉的形成影响清石率。

套石网篮用于微创手术中捕获、移动和清除结石，可清除直径为3-4 mm的结石，提高碎石术的成功率。Jinhua D[10]等研究发现软镜碎石术后使用石篮可以提高清石率，并且降低了患者术后肾绞痛和肾周血肿的发生率。其认为取出套石网篮时，软镜同时从肾盂取出，降低了肾盂内的高压；另外，取石网篮可以减少碎石的负荷，从而减少了石阶的形成。作者认为，对于直径较大结石，套石网篮作用或许有限，因为大结石碎石本身手术时间长，加之碎石负荷较大，使用套石网篮无疑增加手术时间；加之碎石过程形成的“沙尘暴样”结石粉末影响手术视野，很难抓净碎石，造成结石残留；况且对于大结石，术式选择通常面临PNCL或多次软镜碎石，期望使用套石网篮实现一期清石是不现实的。

综上所述，多发结石、结石最大直径、合并输尿管息肉、套石网篮的使用是输尿管软镜碎石术后清石率的影响因素，且上述四者构建的风险预测模型预测价值较高。

参考文献：

[1]Wang Z, Zhang Y, Zhang J, et al. Recent advances on the mechanisms of kidney stone formation (Review) [J]. International journal of molecular medicine, 2021, 48(2):

[2]Jiao B, Luo Z, Xu X, et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery in surgical management of upper urinary stones - A systematic review with meta-analysis [J]. International journal of surgery (London, England), 2019, 71(1-11.

[3]Singh B P, Prakash J, Sankhwar S N, et al. Retrograde intrarenal surgery vs extracorporeal shock wave lithotripsy for intermediate size inferior pole calculi: a prospective assessment of objective and subjective outcomes [J]. Urology, 2014, 83(5): 1016-22.

[4]Xu S, Shi H, Zhu J, et al. A prospective comparative study of haemodynamic, electrolyte, and metabolic changes during percutaneous nephrolithotomy and minimally invasive percutaneous nephrolithotomy [J]. World J Urol, 2014, 32(5): 1275-80.

[5]Geraghty R M, Davis N F, Tzelves L, et al. Best Practice in Interventional Management of Urolithiasis: An Update from the European Association of Urology Guidelines Panel for Urolithiasis 2022 [J]. European urology focus, 2023, 9(1): 199-208.

[6]曾国华, 李佳胜, 赵志健, et al. 逆行软性输尿管镜下钬激光碎石术治疗肾结石的有效性与安全性分析 [J]. 2015, 6): 4.

[7]吴浩然, 王旭刚, 张亮, et al. 输尿管软镜碎石术后清石率的影响因素 [J]. 2020,

[8]Xi Q, Wang S, Ye Z, et al. Combined removal of stones with resection of concurrent pathologic ureter may be a preferred treatment for impacted ureteral stones with stricture lesions [J]. Journal of endourology, 2009, 23(2): 243-7.

[9]Li M, Zhang H, Jiang D, et al. Calculus-related functional protein expression in ureteral calculus-adhered polyp: A preliminary study [J]. Medicine, 2021, 100(25): e26512.

[10]Jinhua D, Wanlin D. Retrospective analysis of stone basket combined with flexible ureteroscope holmium laser lithotripsy in the treatment of lower calyceal stones [J]. European review for medical and pharmacological sciences, 2022, 26(10): 3430-6.