机械通气患者行规范化撤机的护理操作流程探究

机械通气患者行规范化撤机的护理操作流程探究

邓欢

陕西省人民医院   陕西西安 710068

摘要：随着机械通气及其相关呼吸力学指标的发展，有创机械通气为各种原因导致的呼吸衰竭以及呼吸停止患者提供了强有力的通气支持。但长期的有创机械通气可能导致多种并发症的发生，而过早的撤机又增加了再次插管的可能。因此如何规范化的临床撤机、提高撤机成功率、减少患者机械通气时间就显得尤为重要。为了恰时的撤机，本文将探究机械通气患者行规范化撤机的护理操作流程。

关键词：机械通气；规范化撤机；护理操作流程

1撤机方案实施

患者一旦通过撤机筛查，应选择合适的方案进行实质性撤机。研究证实，实施程序化撤机能够缩短78%的撤机时间，并能缩短机械通气总时间和ICU入住时间。临床应根据实际情境结合循证证据制定适用于本单位的撤机程序，包括3个方面要素：判断撤机准备度的客观标准、逐渐减少支持的指导方针、拔管前评估的客观标。自主呼吸试验是判断能否撤机的最好方式，患者耐受30~120min自主呼吸试验即可考虑撤机和拔管。经典的自主呼吸试验可通过T管、持续气道正压或低水平压力支持模式进行，而耐受是指完成该试验时患者达到了若干提前设定的生理标准。证据建议，通过5~8cmH2O压力支持模式而非T管或持续气道正压模式进行自主呼吸试验，且每日自主呼吸试验次数≤1次。本研究总结了自主呼吸试验失败的客观评价标准，同时指出，撤机过程中应实施最小化镇静方案和以早期活动为目的的康复方案，我国2018版镇痛和镇静治疗指南也提到，ICU患者需个体化选择镇静深度并实施目标指导的镇静策略，Richmond躁动-镇静评分和Ricker镇静-躁动评分被推荐为可靠的镇静评估工具。

2气管导管拔除

气管导管的拔除是撤机的最后一步，拔管过程的实施、拔管后的管理与患者预后密切相关。研究发现，无效咳嗽是拔管失败的最强预测指标，而拔除气管导管后因喉水肿发生喘鸣的几率为6%~37%。在拔除气管导管前，须评估患者的气道保护能力、咳嗽能力以及气道通畅程度。气道保护能力包括咳嗽力度、意识水平以及分泌物量的评估，咳嗽时呼气峰流速≤60L/min或者分泌物量＞2.5mL/h的患者更容易发生拔管失败。气囊漏气试验最常用于检测气道通畅性，其操作可通过气囊放气后听诊气道周围气流声或测量在定容通气模式下吸入和呼出潮气量之差，如导管周围没有气体流动，或漏气量＜110mL/12%~24%潮气量，则可能存在气道不畅。对气囊漏气量减少的患者，应在拔管前4h或更早给予短程糖皮质激素治疗。拔管时患者尽量取直立体位，充分吸净口腔和气管导管内分泌物，指导患者深吸气，在呼气期气囊放气并且以一次性流畅的动作撤走气管导管，拔管过程中严密监测生命体征。对于存在拔管失败高风险的患者，拔管后可预防性应用无创通气，拔管后早期积极管理可防止再插管。

3人员组织管理

撤机是一个动态、复杂的过程，撤机方案的实施常常需要医生、呼吸治疗师、护士等多学科成员共同参与，合作进行。医生对患者病情有全面的了解，呼吸治疗师能够在撤机过程中进行客观的呼吸力学监测及其他指标评估，而护士作为患者身边的首要观察者，能够在第一时间对患者撤机过程中的临床表现及病情变化做出判断、反馈和决策。证据指出，执行撤机的医护人员需具备扎实的基础知识和判断病情变化的能力和经验，并对程序化撤机有深入的理解和良好的合作。我国已有学者编制《ICU护士对机械通气患者撤机指征知信行问卷》，但未见护士在临床实施撤机的认知和行为结果报道，实施现状尚不明确。临床科室应对加强对医护人员进行有创机械通气撤机知识、方案、程序的持续培训，加深医护人员对程序化撤机的全面理解，同时鼓励护士积极参与撤机过程，促进多学科团队之间的深度协作，从而优化撤机过程，保障患者安全。

4床旁超声

4.1容量反应性评估

目前有创机械通气多为正压通气，胸腔内正压可以降低患者右心室前负荷，从而降低左心室前负荷来减少心脏做功。撤机后胸腔内压突然转为负压，患者回心血量势必增加，根据Frank-Starling定律心输出量同样增加，而心功能不全的患者可能因出现肺水肿而延迟撤机，撤机前评估患者容量反应性就起到了关键的作用。呼吸运动可以使胸腔内压及下腔静脉直径发生周期性变化，而下腔静脉直径的改变可以反映容量血管的变化，2004年BarbierC等人首次应用超声扫描下腔静脉并计算下腔静脉变异度(△pC)来评估休克患者的容量反应性，其中△pC=(Dmax-Dmin)×2/(Dmax+Dmin)。有研究表明SBT期间△pC对于预测撤机结果具有较高的价值，其最佳截断点0.27，灵敏度为82.4%，特异度为94.4%。但下腔静脉的直径可能受到患者体位、腹腔压力、右心室功能的影响，临床医生常规评估需加以鉴别。

4.2膈肌功能评估

膈肌是呼吸运动中最主要的驱动肌肉之一，同样可以反映患者的咳嗽、咳痰能力，长时间的机械通气以及某些疾病可以导致膈肌功能障碍，如脓毒症、重症胰腺炎等。有研究表明应用床旁超声测量并计算膈肌增厚分数、膈肌活动度可以预测撤机结果。膈肌增厚分数(DTF)是指呼吸运动中膈肌厚度的变化率，一般采用线阵探头测量患者呼吸运动过程中的膈肌厚度，计算公式为：DTF=(吸气末厚度-呼气末厚度)/呼气末厚度，正常人膈肌增厚分数大约为42-78%。2014年ErnestDiNino等人在SBT期间进行膈肌增厚分数的研究，结果表明最佳截断点为膈肌增厚率≥30%，灵敏度为88%，特异度为71%。膈肌活动度是指呼吸运动中膈肌运动的最大变化幅度，一般采用凸阵探头测量患者呼吸运动过程中的膈肌位移，正常男性最大深呼吸时膈肌活动度约为7.0±0.6cm，正常女性最大深呼吸时膈肌的活动度约为5.7±1.0cm，常认为膈肌活动度小于10mm为膈肌功能障碍。2004年JiangJR等人应用床旁超声测量肝脾位移时发现撤机失败患者的膈肌活动度减弱，结果表明以膈肌活动度>11mm指导机械通气患者撤机时特异度为82.6%、灵敏度为84.4%。

每位需行有创机械通气的患者病因不尽相同，为了充分全面的评估，临床医生在做出撤机决定时应该综合甚至联合各个指标。希望随着医学的进步，会有更多、更佳的预测指标服务于患者。

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