肺淋巴上皮瘤样癌的临床病理特点和预后

肺淋巴上皮瘤样癌的临床病理特点和预后

胡厚琼

贺州市人民医院 广西  贺州 542800

概述

淋巴上皮瘤样癌（ lymphoepithelioma - like carcinoma ）是一型分化差、混有明显的淋巴细胞浸润、癌细胞核内存在 Epstein - Barr virus ( EBV ）的独特类型的癌，与未分化的鼻咽癌类似。淋巴上皮瘤样癌主要多发于腮腺、鼻腔、肺部等部位，其中，肺淋巴上皮瘤样癌，属于一种罕见的非小细胞肺癌，其发病原因主要与EB病毒感染有关，大多数患者会出现咳嗽症状，伴随或不伴随咳血。此外，还有部分患者会出现胸痛、体重减轻、劳力性呼吸困难、盗汗、关节痛、胸腔积液、发热等症状。本文将对肺淋巴上皮瘤样癌的临床病理特点和预后做相关科普，希望能为相关人士提供参考。

肺淋巴上皮瘤样癌的发展史

肺淋巴上皮瘤样癌最初在1987年由Begin等进行首次报道，报道中称肺淋巴上皮瘤样癌与EB病毒有关，且与患者是否有吸烟史无关；后续又有研究者在原位杂交瘤细胞核内检测出EB病毒的编码的小RNA，对Begin的报道进行了进一步的证实；到2004年世界卫生组织WHO将肺淋巴上皮瘤样癌归为大细胞癌的种类中的一种亚型；而在2015年时世界卫生组织WHO又将肺淋巴上皮瘤样癌归类为其他和未分类癌中。

肺淋巴上皮瘤样癌的临床特征

1.临床特征：

肺的淋巴上皮瘤样癌比较少见，仅占所有肺癌的0.92%，较常见于非吸烟的东南亚人群中的较为年轻的患者中。肺淋巴上皮瘤样癌患者的年龄一般在35-85岁不等，平均年龄在54岁左右，发现年龄最小的患者年仅8岁。一般早期肺淋巴上皮瘤样癌的患者，由于肿瘤体积比较小，没有扩散和转移，没有对周边形成的压迫，并无明显的特异性临床症状，表现为刺激性咳嗽，胸闷，咳血或者不咳血，发热，胸痛、关节痛、盗汗、暴瘦、活动性呼吸困难等，有20%-35%的患者确诊时无症状，需要通过胸部影响检测确诊。随着淋巴上皮瘤样癌患者的肿瘤体积生长、发展和扩大，出现局部的压迫症状，主要表现为疼痛和神经的刺激、神经反射性疼痛表现。由于肺淋巴上皮瘤样癌与原发于鼻咽部的LELC在组织结构上基本一致，由淋巴间质有关联的未分化和鳞状上皮癌的超微结构组成，从组织学上很难做区分，因此做诊断时应排除鼻咽部病灶，以免误诊导致错过最佳治疗时间。

2.病理改变：

在低倍观下，形状为单个圆形或卵圆形的结节，肿瘤与周围正常的肺实质的分界呈锯齿状，肿瘤边缘呈推挤性，呈现出弥漫片状的的肿瘤结构，岛状分布且轮廓清晰，形状不规则。中高倍镜下，瘤细胞核为不规则形状的圆形、椭圆形或卵圆形，核大且为空泡状，大而嗜酸性核仁非常突出，核分裂象平均10个／2mm2，在瘤细胞与间质之间有致密淋巴细胞核浆细胞浸润。偶尔也可发生局灶的鳞状和梭形分化，间质可以有非坏死性颗粒反应或淀粉样物质沉积。

3.影像学表现：

肺淋巴上皮瘤样癌的影像学和其他非小细胞肺癌的影响学特征无较大区别，CT报告显示为直接与周围胸膜相连的外周结节，与支气管并不相连，极个别会出现波及支气管的情况。而肿瘤体积较大时肿瘤中央的病变表现更明显，进展期的患者的肿瘤体积已发展较大脏层胸膜多有被侵及，大多数患者的病灶边界清晰，病变密度均匀，肿瘤大小在0.7cm到11cm之间。

4.免疫组化及原位杂交：

免疫组化瘤细胞可表达CK、EMA，鳞状细胞来源则CK5/6、p63、p40为阳性，浸润的淋巴细胞表现为CD3+T细胞和CD20+B细胞混合。肺淋巴上皮瘤样癌可通过原位杂交检测EB病毒编码的小RNA（阳性表现为：核膜内一圈着色，或者在核旁边弥漫性着色或者混合性着色）。

5.鉴别诊断：

淋巴上皮瘤样癌的主要鉴别诊断是非霍奇金淋巴瘤和转移性的鼻咽癌。

6.分子遗传学：

癌细胞核内存在EBER1、表达 LMP1 和 BCL -2以及存在 CD8+的淋巴细胞提示了 EBV 在淋巴上皮瘤样癌的发病机制中的作用。 KRAS 和 EGFR 基因突变十分罕见。

7.治疗

早期阶段得到诊断的患者，多选择手术治疗；晚期或发生转移的患者通常采用外科手术、化疗、放疗等综合治疗。

放化疗对于局部晚期的肺 LELC 患者，同步放化疗仍然是目前主要的治疗手段，而 IV 期患者多选择以化疗为主的综合治疗。由于缺乏共识，化疗方案没有一致性，基于铂类药物的方案是首选。最常用的化疗方案包括顺铂或卡铂联合5﹣氟尿嘧啶、紫杉醇、多西紫杉醇或吉西他滨。其中吉西他滨联合铂类治疗明显优于紫杉类加铂和培美曲塞加铂。另外有研究发现吉西他滨可以诱导 EB 病毒感染的 B 细胞淋巴瘤溶解，联合更昔洛韦治疗 EB 病毒相关肿瘤可进一步提高疗效，提示更昔洛韦联合吉西他滨化疗治疗肺 LELC 值得进一步探索研究。靶向治疗对于驱动基因阳性的晚期非小细胞肺癌患者，靶向治疗是最为重要的治疗手段，然而，携带 EGFR 突变的肺 LELC 患者显著少于非小细胞肺癌患者。未来的研究应该着眼于发现其他的驱动基因以指导临床治疗。

免疫治疗是近年来肺癌领域的研究热点，免疫治疗的疗效与肿瘤细胞 PD -L1表达水平相关，研究显示以5％的肿瘤细胞表达 PD -L1为肺 LELC 患者阳性阈值， PD -L1阳性率在70％左右，生存分析发现， PD -L1阳性患者的预后更好。

肺淋巴上皮瘤样癌的预后

肺淋巴上皮瘤样癌，发病相对年轻化，无男女差别，一般积极治疗可以改善预后。报道显示肺淋巴上皮瘤样癌患者治疗后2年生存率为81%-90%，5年生存率为51%-74%，存在差异的原因在于患者疾病进展期的不同、肿瘤大小和血清EB病毒抗原免疫球蛋白G水平有关。预后较好的指标有：早期发现疾病的患者，尚无淋巴结节转移，可通过手术完整切除病灶，血清乳酸脱氢酶和白蛋白水平处于正常状态，术后不复发几率低。而复发性肿瘤、有坏死性肿瘤的预后指标则较差。