国内外首例单孔入路机器人低龄儿童切肝手术的临床报告与分析

国内外首例单孔入路机器人低龄儿童切肝手术的临床报告与分析

毛晓惠，通讯作者：雷倩

1四川大学华西第二医院小儿外科护理单元；2出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室；610041

摘要：本文报道了我院在微创外科领域取得的一项重要突破，即成功实施国内首例单孔入路机器人低龄儿童切肝手术。通过将儿童单孔腹腔镜手术及儿童机器人单孔腹腔镜手术进行总结，分析此次精细的手术操作及术后快速康复，展示了该技术在儿科领域的应用前景及其在减少创伤、提高精确度和促进患儿快速康复方面的显著优势。这一单孔入路机器人低龄儿童切肝手术案例在国内外属于首例报道。

关键字：首例、低龄儿童、单孔、机器人、切肝手术

一、病例介绍

患者为一名4岁女性患儿，因“间断性上腹部疼痛不适3年余”，B超提示：“肝左叶查见6.2x3.3x5.2cm的弱回声团，边界欠清，内部回声欠均匀，其内探及稍丰富血流信号，RI=0.52”收入院。围手术期为降低手术风险，采取以下对应措施：1、术前使用抗生素治疗，做好术前准备，做好术前禁食补液；2、术中减少组织牵拉，减少组织损伤，避免损伤周围结构，避免切口污染；3、术后予以抗感染治疗，及时下床活动，促进恢复。鉴于传统开腹手术或常规多孔腹腔镜手术可能带来的较大创伤以及考虑到患儿年龄较小、解剖结构特殊性，而达芬奇机器人手术系统不仅能降低中转开腹率、术后出血率，减少术中出血量，还可缩短术后住院时间，且不会增加手术时间及术后总体并发症发生率，最终决定采用更为先进的单孔入路达芬奇机器人技术进行手术。

二、手术方法

使用达芬奇Xi手术机器人系统，通过脐部一个3cm切口置入单孔套管，利用高清三维视野和精细的机械臂运动控制完成肝叶切除手术。整个手术过程中，手术团队密切配合，确保精准切割、缝合及止血，手术历时5.5小时，术中发现:肝左外叶可见一大小约10*5cm大小肿物，手术顺利，术中出血约50ml。

三、结果与讨论

术后患儿恢复迅速，术后第一天从PICU转回普通病房，手术后的第二天已正常进食，术后第五天恢复基本活动能力，未出现并发症，满足出院条件。这一病例的成功实施，验证了单孔入路机器人技术在复杂小儿肝胆外科手术中的可行性与优越性。

四、文献回顾与对比分析

1.单孔腹腔镜手术是为满足病人对“无创”手术的追求而产生，起源于自然腔道手术的概念，近年来，单孔腹腔镜在儿童手术中得到广泛应用：

（1）在儿童普外中的应用：包括腹股沟斜疝修补术、胆囊切除术、脾切除术、复杂性阑尾切除术、胆总管囊肿切除术、肝总管空肠吻合术和先天性巨结肠等其它肠道手术的治疗。高威等［1］对87例接受单孔或多孔腹腔镜治疗十二指肠梗阻新生儿的回顾性分析发现，单孔肠内营养组术后初次肠内营养时间、达到全量肠内营养时间、术后首次排便时间、术后住院时间均明显缩短。经脐单部位腹腔镜手术联合肠内营养治疗先天性十二指肠梗阻安全、可行、有效，可促进术后早期恢复，且腹部切口隐匿，具有较好的临床应用价值。Diao等［2］分析了133例因胆总管囊肿穿孔行单孔腹腔镜术治疗的患儿，有15例因腹腔内粘连严重中转开腹，余均成功行单孔腹腔镜胆总管囊肿切除、肝总管空肠吻合术，随访期间均未出现并发症。丁萌［3］对68例急性阑尾炎患儿行单孔腹腔镜或开腹手术治疗，发现单孔腹腔镜组患儿肠鸣音恢复时间、排便时间、排气时间及进食时间均缩短，并发症发生率较低，安全性高，利于患儿转归。

（2）在儿童泌尿系统疾病中的应用：包括隐睾、精索静脉曲张切除术、无功能肾及输尿管切除术、肾盂成形术、多囊肾、肾积水等的手术治疗。Méndez-Gallart等［4］分析了238例使用Palomos单孔腹腔镜和双极封闭术治疗精索静脉曲张患儿的临床资料，平均手术时间36分钟，复发率2.1％。术后43例发生鞘膜积液（27例需治疗，14例在平均7年的随访中保持稳定，2例自行缓解）。在儿科人群中，单孔腹腔镜下精索静脉结扎术应被视为金标准，其技术简单、快速，不会引起疼痛，复发率为1％，同时保留淋巴管的手术可以将反应性鞘膜积液的发生率降到最低。

（3）在儿童生殖系统疾病中的应用：包括儿童卵巢囊肿蒂扭转手术的治疗。沈刚等［5］分析了22例用单孔腹腔镜行卵巢囊肿蒂扭转复位腹腔外囊肿剥除术的患儿，儿术后随访3—36个月，彩色多普勒超声检查无卵巢萎缩及囊肿复发情况。

单孔腹腔镜手术尤其在减少创伤、促进快速康复及美容效果等方面展现出显著优势，但其在肝部分切除等高难度手术中的局限性促使我们寻求更优化的技术方案。

2. 随着医疗技术的不断进步，机器人手术系统已逐渐成为儿科微创手术领域的革新力量，其中机器人单孔腹腔镜手术更完美展示出人们对“无创”的追求：

（1）在儿童泌尿外科的应用：包括肾盂成形术、输尿管膀胱再植术、输尿管输尿管吻合术、前列腺囊切除术、儿童膀胱造口术等手术。陈荆艺等［6］分析了70例原发性膀胱输尿管反流儿童经单孔机器人辅助腹腔镜输尿管再植术或腹腔镜输尿管再植术治疗，机器人组有1例、腹腔镜组有2例术后出现发热性泌尿系感染，机器人组有1例、腹腔镜组有3例术后出现单侧输尿管反流，机器人组有1例、腹腔镜组有3例术后出现急性尿潴留。单孔机器人辅助腹腔镜输尿管再植术相对于腹腔镜输尿管再植术手术时间长，但术中出血量少，住院时间短，且单孔机器人辅助腹腔镜输尿管再植术切口美观，具有一定的临床应用价值。

（2）在儿童普外中的应用：包括肝切除、胃底折叠术、巨结肠根治术、肛门闭锁矫治术、胆总管囊肿切除术、脾切除术等。林珊等［7］探讨了10例先天性胆总管囊肿患儿经脐单孔加一达芬奇机器人先天性胆总管囊肿根治性切除+肝总管空肠Roun-en-Y吻合术治疗，术后随访3~6个月，患儿未见发生胆汁反流性胃炎及胆管炎等早期并发症。术后3个月复查消化系彩超，患儿肝总管及肝内胆管无扩张。Zhang等［8］报道了25例儿童机器人Kasai手术（最小年龄为1.5个月）的疗效分析，说明了机器人Kasai手术治疗胆道闭锁效果良好。

（3）在儿童肿瘤中的应用：包括：淋巴管瘤、腹膜后肿瘤、肾母细胞瘤、肝母细胞瘤、纵隔肿瘤、卵巢肿瘤、膀胱肿瘤、胰腺肿瘤等。Xu等［9］回顾性分析3例机器人单孔腹腔镜术切除卵巢良性肿瘤平均年龄为7～9岁的患儿的临床资料，术后病理均为成熟囊性畸胎瘤。术后随访6～18个月，未发现切口疝及复发，伤口恢复快、瘢痕美观。机器人单孔腹腔镜术治疗儿童卵巢良性肿瘤安全有效可行。

（4）在儿童心胸外科中的应用：包括肺叶切除术和动脉导管未闭手术等。

达芬奇手术机器人系统的广泛应用，使得儿童腹腔镜手术能够实现更为精细、准确的操作，同时减少了手术创伤和并发症的发生，促进了患儿更快的康复，然而针对儿童肝胆外科的应用报道相对较少。

五、结论

单孔机器人手术在儿童中已应用于泌尿外科、普外、肿瘤以及胸科等，但仍处于起步阶段，尽管机器人单孔腹腔镜技术设备成本较高，但在复杂手术中的安全性、精准度以及减少医源性伤害方面具有无可比拟的优势。

我院顺利完成的国内外首例4岁儿童机器人单孔腹腔镜肝部分切除术不仅丰富了儿童微创手术的技术手段，也证明了该技术在儿童复杂肝胆手术中的可行性和安全性，有望推动我国乃至全球儿童微创外科的发展。

参考文献：

[1]高威,余晨,左伟,吴公景,李清智,刘翔.经脐单部位腹腔镜手术联合术后早期肠内营养在先天性十二指肠梗阻快速康复中的应用效果[J].天津医药,2023,51(5):530-534.DOI:10.11958/20221941.

[2]Diao M，Li L，Cheng W.Single-incision laparoscopic hepaticojejunos tomy for children with perforated choledochal cysts ［J］.Surg Endosc， 2018，32（7）：3402-3409.

[3]丁萌.经脐单孔腔镜手术对急性阑尾炎患儿胃肠功能恢复及并发症的影响[J].山西医药杂志,2020,49(7):839-841.DOI:10.3969/j.issn.0253-9926.2020.07.024.

[4]Méndez-Gallart R，García-Palacios M，Rodríguez-Barca P，et al.15 years’experience in the single port laparoscopic treatment of pediatric varicocele with Ligasure ® technology ［J］.Cir Pediatr，2023，36 （1）：33-39.

[5]沈刚,李功俊,周立军,陈媛,别浦,杨琴,白毅.单孔腹腔镜手术治疗儿童卵巢囊肿蒂扭转临床分析[J].大连医科大学学报,2019,41(3):220-223.DOI:10.11724/jdmu.2019.03.06.

[6]陈荆艺,何少华,徐迪,林珊,陈江龙.单孔机器人辅助腹腔镜输尿管再植术与腹腔镜输尿管再植术治疗膀胱输尿管反流的对比研究[J].临床小儿外科杂志,2023,22(10):930-936.DOI:10.3760/cma.j.cn101785—202304072—006.

[7]林珊,何少华,李立帜,李鋆,徐迪.经脐单孔加一达芬奇机器人在儿童先天性胆总管囊肿手术中应用观察[J].中华医学杂志,2021,101(44):3655-3659.DOI:10.3760/cma.j.cn112137-20210406-00819.

[8]Zhang M，Cao G，Li X，et al.Robotic-assisted Kasai portoenterostomy for biliary atresia ［J］.Surg Endosc，2023.

[9]Xu D，Gao H，Yu S，et al.Ensuring safety and feasibility for resection of pediatric benign ovarian tumors by single port robot-assisted laparo scopic surgery using the da Vinci Xi system ［J］.Front Surg，2022，19 （9）：944662.