１例原位回肠新膀胱患者新膀胱训练的护理

１例原位回肠新膀胱患者新膀胱训练的护理

叶丽丽

皖南医学院第一附属医院 安徽芜湖  241000

【摘要】 总结1例原位回肠新膀胱患者新膀胱训练的护理体会。护理要点如下：心理疏导；术前针对性康复指导；术后早期新膀胱冲洗；制定详细的新膀胱训练计划；专人跟踪随访，满足患者出院后的需求，做好延续护理。跟踪随访近2个月患者新膀胱贮尿、控尿、排尿较为满意，未发现严重尿失禁等排尿功能障碍。

【关键词】原位回肠新膀胱；新膀胱训练；护理

在我国，膀胱癌是泌尿系统最为常见的肿瘤之一，居男性恶性肿瘤的第4位，根治性膀胱全切术是肌层浸润性膀胱癌的标准治疗方式［1］，根治性膀胱全切回肠原位新膀胱术是治疗膀胱癌的有效术式，无需腹壁造口，具有正位排尿的优点，提高了患者的生活质量[2]，但用回肠代膀胱后，新膀胱没有控制意识和感觉意识，患者需要依靠增加腹压来完成排尿，易导致患者术后出现排尿困难、尿失禁等排尿功能障碍［3］。因此，为使患者早日适应新的排尿方式、保护新膀胱的贮尿、控尿、排尿能力，术后积极训练新膀胱功能对手术效果起着至关重要的作用。我科对1例原位回肠新膀胱患者制定详细的新膀胱功能训练计划，经过有效的护理，效果满意，现将护理体会汇报如下。

1.病例介绍

1.1 一般资料 患者，男，55y，小学文化水平，BMI23.07，因肉眼可见血尿一月余而入院，既往体健，入院时：体温（T）36.7℃ ，心率（HR）68次/min，呼吸（R）22次/min，血压（BP）134/70mmHg，2023年3月22日在我院就诊，行膀胱镜检查提示：膀胱右侧壁见一20mm*20mm大小菜花样新生物。活检病理提示：高级别尿路上皮癌，未见肯定浸润。盆腔MRI平扫+增强示：膀胱右后壁占位，考虑膀胱癌；双侧腹股沟区及盆腔少许小淋巴结。血液检查基本正常，尿常规示：[潜血]＋＋＋ ,[尿蛋白]+ +,[上皮细胞计数]42.5 /μL↑,[红细胞计数]2212.0/μL↑,[白细胞计数]285.8/μL↑,其他相关检查基本正常。

1.2 手术方式 完善相关检查，术前宣教等护理，病人身心状况良好，2023年3月28日全麻下行经尿道膀胱肿瘤切除术，2023-03-31,本院活体组织病理检查会诊单示：1、（膀胱肿物）高级别浸润性尿路上皮癌，局灶伴鳞化；2、（膀胱肿物基底部）见高级别浸润性尿路上皮癌，局灶伴鳞化。有全膀胱切除手术指征，积极手术前准备，2023年4月3日于全麻下行腹腔镜下膀胱根治性切除+双侧腹腔镜下盆腔淋巴结清扫术+回肠原位新膀胱术：将左、右输尿管下段由切口引出，插人Fr7单J管，可吸收线外翻输尿管末端形成乳头，固定双J管。将回肠拉至切口外，距回肓部约15cm处切取一段长约40cm的带系膜蒂回肠肠绊，断端血运佳，吻合原肠管，并封闭肠系膜孔，肠管吻合口通畅。冲洗切取之肠管，按“U“形折叠内翻缝合，形成贮尿囊。于新膀胱后顶部两边各戳一直径约0.5cm小口，将制作好的乳头插入新膀胱内缝合吻合口。将输尿管支架引流从新膀胱前壁穿出。术后留置左右盆腔引流管、回肠新膀胱导尿管、双侧输尿管支架管。

1.3预后 术后第一天下床活动，4月9日肛门排气少量饮水、从流质饮食逐步过渡普食饮食，4月13日拔除左盆腔引流管.术后病程平稳4月15日出院，出院后4月18日返院拔除右盆腔引流管，出院后4月23日返院拔除双侧输尿管支架管，出院后4月30日返院拔除回肠新膀胱导尿管。跟踪随访近2个月患者新膀胱储尿控尿、排尿较为满意，平均排尿次数白天 8∽10次、夜尿 5∽6 次，未发现严重尿失禁等排尿功能障碍。

2.护理

2.1加强心理疏导  患者经膀胱肿瘤电切,病理提示：（膀胱）浸润性尿路上皮癌，需进行全膀胱切除术，思想负担较重，担心手术及术后康复情况，护理人员通过与患者加强沟通，积极疏导患者的恐惧，焦虑情绪，耐心讲解手术后的康复过程，例举成功案例，增强患者对术后康复的信息，患者顺利接受手术。

2.2术前康复指导  拟行腹腔镜下膀胱根治性切除+回肠原位新膀胱术术前3天，由责任护理对患者进行评估，指导其进行盆底肌训练，腹式呼吸训练及排尿训练；①盆底肌训练指导：患者取坐位，两腿略分开，背部直立，上身可略前倾，尽可能放松盆底肌。嘱患者收缩肛门5s，放松20s，每次5∽10min。②腹式呼吸训练指导：指导患者有规律的锻炼腹肌，仰卧位屈髋屈膝，双手放在肚脐下方，鼻子吸气时将腹部慢慢鼓起（想象肚子是一个气球，逐渐把气充满），缩唇吐气时收缩腹肌，维持3∽5s，吸气时放松，每次5∽10min。③排尿训练指导：在放松盆底肌的基础上，做腹式呼吸，在呼气末端大声咳嗽两次，达到快速增加腹内压的作用，促进排尿。在训练时，有可能会发生排尿同时有排便、排气的现象。通过心理疏导，本患者依从性良好，术前能够在护士的指导下积极进行训练，并基本掌握训练方法。

2.3原位新膀胱早期术后冲洗的护理  回肠原位新膀胱因回肠早期具有分泌的黏液的功能，易引起黏液堵塞输尿管支架管及回肠新膀胱导尿管，为了保证新膀胱和尿道内没有粘液积聚，从而避免造成尿路梗阻，术后早期进行新膀胱冲洗。该患者术后即予碳酸氢钠间断新膀胱冲洗BID，使肠黏液的及时排出，患者未发生导管堵塞及尿路梗阻现象。

2.4新膀胱功能训练计划

2.4.1贮尿功能训练  患者出院一周来院拔除左、右输尿管支架管后，指导患者新膀胱导尿管定时开放，前3天每 1-2 h 开放1次新膀胱导尿管、后4天每 3-4h开放1次新膀胱导尿管，从而训练尿意习惯，训练1周来院拔除回肠新膀胱导尿管。

2.4.2排尿功能训练  患者出院后2周拔除新膀胱导尿管后，进行排尿功能训练，排尿功能训练包括盆底肌训练和腹压排尿训练。①盆底肌训练：通过有意识地对盆底肌进行自主收缩锻炼，以达到加强尿控能力和盆底肌肉力量的效果。患者术前已基本掌握方法，每天进行4-6组训练，最好固定在某个时间段进行，一般坚持锻炼4-6个月。②腹压排尿训练：新膀胱没有意识控制是一个软软的回肠储尿囊，它自己不能收缩和扩张，排尿的时候需要放松外括约肌，同时收缩腹部肌肉加大腹压来压迫新膀胱。排尿时采取蹲位或者坐位，在放松盆底肌的基础上，做腹式呼吸，在呼气末端大声咳嗽两次，达到快速增加腹内压的作用，促进排尿。坚持控尿、排尿功能训练至少 2个月。跟踪随访患者均已掌握，并能按计划进行训练。

2.4.3定时排尿  因新膀胱没有原来膀胱的感觉功能，需要养成定时排尿的习惯。指导患者写排尿日记，术后早期可以白天2小时排尿一次，晚上要设闹钟3小时一次。排尿次数取决于患者的饮水量，饮水量越多，排尿的次数越多。不管有没有尿意，建议每2-3小时排尿一次。几周以后，将排尿间隔增加至4小时一次，每次排尿的量需要尽可能精确地记录尿量。写排尿日记，有利用促使患者循序渐进地进行贮尿功能和排尿功能训练，提高患者的新膀胱功能[4]。

2.5.专人跟踪随访 制定详细的出院后专人跟踪随访计划，做好延续护理，互联网微信线上随时互动，解答患者的疑惑，给予及时指导，督促患者坚持新膀胱功能训练，关注患者的心理变化及时给于疏导，树立康复信息。

3.小结

原位回肠新膀胱术后患者没有原来膀胱的感觉功能，不能控制排尿，会出现尿失禁、排尿困难等并发症，新膀胱功能训练对患者术后恢复排尿功能、预防并发症具有重要意义，其护理要点包括术前有针对性的功能康复训练，以利于提高功能储备，促进患者术后康复[5]；术后早期新膀胱冲洗防止尿路梗阻；术后早期的贮尿训练，培养尿意习惯。在拔除新膀胱导尿管后，进行盆底肌训练和腹压排尿训练，促进尿液排空，建立控尿排尿机制，同时要关注病人心理变化及时给于疏导，加强反复宣教，强调坚持训练的重要性，提高依从性，出院后专人跟踪随访满足患者出院后需求，做好延续护理也非常重要。

参考文献

[1]黄健.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南［M］.北京：科学出版社，2019.

[2]黄金星,侯勇.根治性经尿道膀胱肿瘤电切术治疗44例肌层浸润性膀胱癌疗效分析 [J]. 新疆医学，2017,46（10）：1323-1325.

[3]王大川,王璟琦,许腾飞,等.原位回肠和原位乙状结肠新膀胱术后尿动力学检测和尿控水平对比的Meta分析[J]．现代泌尿外科杂志,2019，24(8):654－659．

[4]张葳,肖春秀,郑艺淑.排尿日记对提高原位回肠新膀胱患者膀胱功能的应用价值[J].解放军护理杂志,2017,34（12）：62-64.

[5]赵玉沛,黄宇光.中国加速康复外科临床实践指南[J].中华麻醉学杂志,2021,9（41）:1061-067.