事业单位医保问题与解决建议

事业单位医保问题与解决建议

杨鑫

烟台市芝罘区医疗保险事业中心 山东烟台 264001

摘要：事业单位医保在员工享受各种医保福利待遇的同时也面临一系列问题。本文以事业单位医保工作为切入，分析当下医保重点问题，并提出了针对性解决建议。

关键词：事业单位；医保；问题；解决

前言：医疗保障是人民群众关注的重要领域之一，事业单位医保工作是保障事业单位人员健康的重要措施。然而，事业单位医保工作中存在的问题给参保人员带来了困扰，探讨事业单位医保工作存在的问题及解决对策，对事业单位改进医保工作、提升参保人员的医疗保障水平有着重要意义。

1事业单位医保工作存在的问题

1.1缺乏医保政策的针对性和适应性

第一，部分事业单位医保对于职工异地就医的报销限制较多。职工在外地就医时，可能面临医保报销困难的问题，需要自行承担更高比例的费用，增加了就医成本和经济负担。第二，医保知识缺乏，信息不对称。部分事业单位职工对医保政策的了解程度有限，政策的具体内容、报销流程和权益保障等方面的信息不对称。这导致职工对自身权益的认知不足，容易产生疑虑和不满。第三，政策缺乏弹性和灵活性。事业单位医保政策往往过于刚性，难以适应不同时间和地区的变化，不能更好地满足事业单位不同职工的医疗保障需求。

1.2报销流程烦琐

第一，材料准备复杂。单位职工报销医疗费用需要提交一系列的材料，如医疗费用清单、发票、医疗证明等，这些材料的准备和整理工作比较烦琐，容易让事业单位职工感到困扰。第二，报销流程复杂。事业单位医保的报销流程通常需要经过多个环节，如提交报销申请、医保部门审核、资金核销等。每个环节都需要耗费时间和精力，而且可能存在多次往返和反复补充材料的情况。第三，报销周期长。由于报销流程烦琐，单位职工的医疗费用报销周期较长，导致他们需要长时间等待报销款项的到账，可能给职工带来经济负担和不便。

1.3医保信息化建设滞后和数据管理不完善

医保工作需要处理大量的数据信息，但不少单位的医保信息化建设相对滞后，缺乏有效的医保信息系统和技术支持。现有医保管理系统缺乏对大数据、云计算等工具的深入应用，数据分析能力弱，甚至地方部分单位的医保管理系统还是老旧的软件版本，功能不完善，无法满足日常工作需求。

1.4医保服务质量和效率有待提高

一方面，目前事业单位内部负责医保工作的人员多为非医疗相关专业的人才，多是从其他部门抽调，专业知识储备相对较少，对医保政策、工作内容等的理解不够深入，存在医保工作人员的专业知识不够扎实、服务意识和沟通能力不强等问题，影响到工作服务质量。另一方面，部分事业单位也未注重医保工作管理机制的建设和完善，比如缺乏明确的工作流程、责任分工和监督机制，导致服务效果和质量无法得到有效提升。

2解决事业单位医保工作问题的对策

2.1完善医保政策和制度

2.1.1针对事业单位特点制定差异化政策

第一，综合事业单位的工作环境和职业特点。可以制定相应的医保政策，包括针对特定职业的保障措施、对职业病的诊治和补偿政策等。第二，强化预防和健康管理。通过加强健康教育、定期体检、健康评估等手段，提高事业单位人员的健康意识，降低医疗风险和医疗支出。第三，考虑特殊群体的需求。事业单位中可能存在一些特殊群体，针对这些特殊群体，可以制定相应的医保政策，包括额外的保障措施、专门的服务安排等，满足他们的特殊需求。

2.1.2建立财政保障和资金管理机制

第一，加大财政投入和保障资金稳定性。政府可以适当加大财政投入，确保事业单位医保基金的充足性和稳定性。而事业单位需通过增加财政拨款、优化资金分配机制等方式，保障医保基金的运营和支付能力，确保参保人员能够及时享受医疗保障待遇。第二，加强资金管理和监督。事业单位应建立健全的资金管理机制，包括预算编制、资金使用审批、财务监督等方面，加强对医保基金的监督和审计，确保资金使用合规、透明，并防止滥用和浪费。第三，建立风险防控机制。事业单位应建立医保资金风险防控机制，包括建立医保基金监测系统、加强欺诈和滥用行为的监测和打击，以及加强风险评估和预警机制等。确保医保资金的安全和有效使用。

2.2推进医保信息化建设

第一，事业单位需建立健全的医保信息管理系统，包括数据采集、存储、处理和分析功能，并且系统应具备灵活性和扩展性，能够适应不断变化的医保政策和需求。同时，制定标准化的数据采集和录入流程，确保数据的一致性和准确性。建立清晰的数据录入规范和操作指南，培训相关人员，提高数据录入质量，实现对医保数据的规范化、集中化和安全化管理。第二，搭建信息共享平台，整合来自不同部门和渠道的医保数据，通过数据接口和标准化的数据格式，实现不同系统之间的数据互通和共享，消除数据孤岛，建立全面的数据集成和共享机制。并利用数据分析工具和技术，对医保数据进行深度挖掘和分析，发现潜在的问题和趋势，为决策提供科学依据。

2.3加强医保管理和监督

2.3.1加强医保基金监管和风险控制

第一，建立健全的监管机制。单位应设立专门的医保基金监管机构或部门，负责对医保基金的收支情况、使用情况和投资情况进行监管和审核。同时，还要确保监管机构的独立性、权威性和专业性，有效履行监管职责。第二，加强风险控制。单位需制定并实施风险评估和风险管理制度，对可能存在的风险进行识别、评估和控制。同步建立医保欺诈行为的监测和预警机制，通过数据分析和模型建立，及时发现和防范医保欺诈行为。第三，加大合规监督和执法力度。单位需加大对医保欺诈行为的打击力度，建立严格的处罚制度，加大执法力度，形成强大的震慑力，增强风险意识和法律意识。第四，完善信息公开和监督机制。单位需对医保基金的信息进行公开，使参保人员和社会公众了解医保基金的使用情况和监管情况。建立健全的监督机制，接受社会监督和舆论监督，加强对监管机构和监管人员的监督和考核。

2.3.2完善医保服务评价和投诉处理机制

第一，设立评价指标体系。单位应建立科学、客观、全面的医保服务评价指标体系，包括参保人员对医保服务的满意度、就医便利性、报销效率等方面的评价指标。确保评价指标的科学性和可操作性，能够真实反映医保服务的质量和效果。第二，进行满意度调查和评估。单位应定期开展参保人员的满意度调查，了解他们对医保服务的评价和意见。通过问卷调查、面对面访谈等方式收集数据，并进行数据分析和评估，得出客观的满意度评分。第三，建立投诉渠道和处理机制。单位应建立健全的投诉处理机制，明确投诉受理、调查核实、处理反馈等流程，确保投诉能够得到及时、公正、有效的处理。

2.4提升医保工作人员的专业素养和能力

一方面，事业单位应积极组织医保工作人员参加相关的培训课程、学习班和研讨会，提升其专业知识和技能水平。培训内容可以包括医保政策法规、医疗保险管理和操作流程、风险控制和欺诈防范等方面的知识。另一方面，单位可以建立医保工作的知识库，收集整理医保相关的政策文件、操作手册和案例分析等资料，供工作人员参考和学习。同时，为更好地调动人员学习的积极性，单位还可以建立激励和奖励机制，对表现优秀的医保工作人员给予公开表彰和奖励，以提升他们在工作中的专业能力。

结语：

在事业单位医保工作中，存在一系列问题，如缺乏针对性和适应性的政策、烦琐的报销流程、信息化建设滞后和数据管理不完善、医保服务质量和效率有待提高等，面对这些问题，事业单位可以从完善医保政策和制度、推进医保信息化建设、加强医保管理和监督、提升医保工作人员的专业素养和能力等维度入手对医保工作进行优化。

参考文献：

[1]李洁.事业单位医保问题与解决建议探讨[J].才智,2020(12):243.

[2]张焕.浅谈事业单位医保问题与解决建议[J].中文科技期刊数据库(全文版)社会科学,2023(2):8O-83.