分娩镇痛及爆发痛的处理

分娩镇痛及爆发痛的处理

王丹

北京市朝阳区妇幼保健院  100021

一.让我们先从了解子宫的神经分布开始。

1.子宫体：运动T5-T10交感运动神经纤维，感觉T11-L1脊神经。

2.子宫颈：运动/感觉S2-S4副交感神经传导，阴道上部S4副交感神经，阴道下部S2-S4脊神经前支。

而在整个产程中的第一产程主要是内脏痛，内脏痛来自于子宫以及子宫下端和子宫颈的伸展和扩张，伤害性刺激传入脊髓T10-L1节段。子宫收缩导致下腹痛、背痛、腰痛，其中宫口开到8-10cm时最为剧烈。相应的处理方法是硬膜外阻滞T10-L1，腰部交感神经阻滞鞘内注射局麻药阻断神经传递等。第二产程的疼痛来源于躯体痛，因胎头下降，开始和后续的会阴扩张导致躯体神经纤维从阴部神经伤害性刺激传至脊髓S2-S4节段，会阴部软产道扩张、阴道、直肠、会阴部尖锐痛。这时的处理则需要在硬膜外阻滞T10-S4节段交感神经骶管麻醉/阴部神经阻滞。由此可见，整个产程中产妇经历着复杂的疼痛机制，这需要我们更加精准地分析，帮助产妇精细的掌控阻滞范围及程度。

3.产痛对母婴的影响：①代酸：分娩的疼痛和压力激活交感神经系统、儿茶酚胺分泌增多，使脂肪代谢增加---游离脂肪酸、血乳酸增多。②剖宫产率增加：疼痛导致交感神经兴奋、儿茶酚胺释放增多---胎盘血管收缩---子宫血流量减少---宫缩不协调（产程增长）、代酸、胎儿宫内窘迫。③胎儿的氧输送减少：宫缩过程中过度通气（60-70次/分，VT2000ml/次），可能造成呼吸性碱中毒和氧合血红蛋白左移。

④宫缩乏力、产程延长：恐惧、焦虑、疲劳可以加重分娩痛觉。⑤产后抑郁：剧烈疼痛也是一个高危因素。

二.分娩镇痛:

分娩镇痛是一个医学术语，是由专业的麻醉医师操作，从患者背部腰段的椎间隙中用特制的针穿刺到一个叫作“硬膜外”的间隙里，再放置一条柔软的胶管，引出人体外，用来持续泵入镇痛药，发挥镇痛效应，缓解宫缩疼痛的一种技术手段。是目前最有效缓解分娩痛而且对母婴是安全的一种辅助分娩镇痛方案。

   ①.益处：硬膜外镇痛通过阻断伤害刺激的传入和交感神经的传出，可有效减少儿茶酚胺、β-内啡肽、ACTH和皮质醇的释放，从而降低产妇的应激反应，并减少由疼痛引起的心输出量增加和血压升高。

   ②.适应症；产妇自愿应用；经产科医师评估可阴道分娩或经阴道试产者。

③.禁忌症：产妇无法配合；存在椎管内阻滞禁忌；凝血功能障碍（穿刺部位感染或损伤；未纠正产妇的低血容量/低血压；严重的脊柱畸形等）；对局麻药或阿片类药物过敏者；患者存在相关的神经系统疾病，再次评估。

④.穿刺部位及配制药液：硬膜外穿刺置管:选择L3-4或L2-3间隙，头向置管3-4cm。镇痛泵给药模式：连续给药模式配合病人自控硬膜外镇痛。镇痛泵为0.06-0.1%罗哌卡因+舒芬太尼(0.5ug-1ug/ml)，稀释液为生理盐水。泵注速度：6-12ml/h，产妇自控每次泵注5-6ml，间隔15min。若患者疼痛加剧，再单次追加。

三.爆发痛的定义：爆发痛是指使用阿片类药物治疗的患者，在稳定的疼痛形式（持续痛）的基础上，出现的短暂而剧烈的疼痛。

爆发痛的发生率高达25%，需要特别关注。爆发痛的原因：产科原因包括（胎位不正；宫缩过强—产程速度过快；药物耐受—产程迟滞；膀胱胀痛—尿潴留；子宫破裂？）。麻醉镇痛不全包括（骶神经阻滞不全；双侧阻滞不全；单侧阻滞或节段缺失）。另外还有可能出现的机械故障包括（导管打折、受压、移位、脱出；接口故障；泵故障等）。

针对不同爆发痛产生的原因产科医生和麻醉医生应该联合评估后给予准确的处理方案。

1. 当产科原因评估为以下原因者的处理方法。①.胎位不正（枕后位）时分娩期会出现“腰背痛”，或因宫缩过强：产程速度过快（1小时内宫口开全）或药物耐受等情况：产程迟滞（8小时以上）者的处理办法：PCA10ml（0.1%罗哌卡因+0.5ug/ml舒芬太尼）或追加推注高浓度局麻药（0.5%罗哌卡因10ml或者1.5%利多卡因10ml），10-15min可缓解。

②.当出现膀胱胀痛—尿潴留的处理方式是导尿管导尿。已经有导尿的产妇药及时检查导尿管有无打折、受压、脱出等。

③.怀疑子宫破裂可能的情况需要急诊手术处理。

2. 当评估为麻醉镇痛不全的处理办法：①.骶神经阻滞不全：阻滞平面正常但第二产程出现会阴部、臀部疼痛。常因药物优先向头侧扩散，尾侧容量不足所致。处理方法：追加推注0.1%罗哌卡因7-10ml（产妇半坐式给药效果可能更好）。②.双侧阻滞不全：常因硬膜外用药用量不足/分布不足引起，或连续给药模式：输注速率不够，或间断脉冲给药模式：脉冲容量不足或脉冲间隔时间太长引起。处理：追加高容量低浓度局麻药；或给药模式PIEB优于CSI，脉冲间隔不宜超过40-50分钟。③.PIEB模式（脉冲）优于CSI模式（持续硬膜外注药），高流速/高注射压力使药液以大于300ml/h的速度溢出；单次推注：尾侧＞头侧，作用靶点—脊髓+全身吸收，持续作用靶点—全身吸收。总优点：降低爆发痛几率；降低局麻药消耗量；提高产妇满意度。④.单侧阻滞或节段缺失：导管位置偏离正中或侧卧位使药物向一侧分布；也可能存在解剖屏障，如硬膜外分隔等。处理方法：导管拔出一小部分后加注局麻药；高容量补充低浓度局麻药以改善分布。
3. 机械故障原因：①.导管打折、受压、移位、脱出。处理方式：检查导管位置；拔出一小部分导管；重新置管。②.接口故障/泵故障；处理：更换泵或接头。

总之，全产程无痛才是分娩镇痛最终的方向，更是每一位产妇和胎儿的权利。椎管内镇痛有效阻断痛觉感受，不影响本体感受（压力感）和肌力（宫缩、骨骼肌），减少不可控的猛烈用力。只有全程无痛，可真正提高母婴健康和安全，才能对产妇起到最大的保护作用，降低剖宫产率；即使中途出现必要原因需要改行剖宫产手术也能增加剖宫产手术麻醉转换的成功率。

最后，不得不提到第二产程停泵的危害：当没有特殊原因是不建议第二产程停泵，停止泵药后会使镇痛效果渐渐减低，更因第二产程时长不确定，若产程过长当产妇因恢复的疼痛及内脏刺激压力感无法承受时要求再次加药则需要更多的药物；临时加药；困难等原因可能延长产程。并且在最新指南中也明确指出：初产妇（长至4小时），第二产程硬膜外镇痛不需停药，无痛分娩尽量做到完全无痛。

必须强调：不断巡视，是保证全程无痛的第一条件。硬膜外镇痛后观察孕妇至少30分钟，并监护血压、胎心。分娩镇痛是以产妇需求为主的人性化医疗，只要有疼痛均可实施，与宫口开大程度无关。经阴道分娩是自然之道，分娩镇痛是社会进步的要求，无痛分娩是每一位孕产妇的权利和尊严，有效安全的分娩镇痛实施是麻醉医师、产科医师、助产士共同的责任。