腹壁疝的多层螺旋CT评价                   张乘子  赵国千

腹壁疝的多层螺旋CT评价                   张乘子  赵国千

江苏省镇江市丹阳市中医院影像科  212300

[摘要] 目的:评价腹壁疝的多层螺旋CT（MSCT）诊断价值。方法:收集172例临床拟诊腹壁疝的患者，经MSCT扫描和多方位重建（MPR），观察和测量疝囊、疝颈及疝内容，并与手术所见对照。结果:本组诊断腹壁切口疝133例，自发性白线疝2例，脐疝3例，腹股沟直疝和斜疝12例，腹壁造瘘口疝8例，外伤性腹壁疝14例。疝囊直径小于5 cm者86例，在6～10 cm者74例，大于10 cm者22例。疝内容依据疝颈的部位和大小可为大网膜、肠管甚至临近的器官。结论:MSCT可敏感地探测到腹壁疝，并可精确测量疝颈大小，为外科手术修补提供可靠依据。

[关键词]  　腹壁疝；多层螺旋CT；多平面重建

　 腹壁疝是一种常见的外科疾病。由于腹壁强度降低、腹内压增加，腹腔内组织或器官连同壁腹膜进入腹壁的薄弱空隙，在腹壁形成疝[1]。腹壁疝最典型的症状是腹部有突起肿块，在腹部受压时出现，腹部放松时肿块变小或消失，症状缓解。尤其在小儿、老年人和术后患者中多发。通过手术进行疝修补是该病主要治疗方式，预后良好。若未进行及时、规范的治疗，腹壁疝可进展为嵌顿性疝、绞窄性疝，甚至发生肠穿孔、肠梗阻等并发症，危及患者生命健康。既往腹壁疝的诊断主要靠体检和胃肠钡剂检查，难以准确判断疝颈、疝囊及疝内容等细节。螺旋CT尤其在近年常用的多层螺旋CT（MSCT），为腹壁疝的无创伤性诊断和外科修补术前评价提供了充足的依据。对我院2017年10月－2024年3月临床拟诊的172例腹壁疝患者进行了MSC和手术的对照研究，旨在探讨腹壁疝的无创伤性影像诊断价值。

1.一般临床资料:172例患者中，男性95例，女性77例，年龄24~85岁，平均64.3岁。主要症状为腹部包块、站立时局限性腹壁膨隆、肿物下坠并逐渐增大，部分伴腹部胀痛及便秘等肠梗阻表现。

2.CT扫描和图像重建处理:采用飞利浦64排螺旋CT机，病人取仰卧位，先扫定位片，根据病变所在部位和大小确定扫描范围。通常仅平扫即可，层厚及间隔为5～10mm 。CT检查前一般要求病人口服1～2％泛影葡胺水溶液1000～1500ml，以使小肠肠腔充分充盈有利于解剖结构的识别和鉴别。对原始扫描数据行1mm或0.75mm薄层重建，然后再以此为基础行冠状位和矢状位重建。必要时加行侧卧位和俯卧位扫描、加压扫描甚至增强扫描。

3.影像资料评价:全部病例CT图像由两名高年资放射医师进行评价，观察疝的位置、数目、大小及疝内容构成，分别测量疝颈的横径、矢状径和疝囊的横径、矢状径及前后径。

4.结果:本组172例中，腹壁切口疝133例，自发白线疝2例，脐疝3例，腹股沟直疝和斜疝12例，腹壁造瘘口疝8例，外伤性腹壁疝14例。 MSCT示疝囊直径在5cm以下者86例，6～10cm者64例，大于10cm者22例。脐疝和腹股沟疝疝囊相对较小，内容物多为大网膜及小肠。外伤性腹壁疝及切口疝疝囊较大，内容物为大网膜、小肠、大肠甚至子宫或膀胱。造瘘口疝大小视原发疾病和所在部位而异，内容物可为大网膜、肠系膜及肠袢不等。其中腹壁疝伴小肠不全梗阻3例，同时存在2个疝者8例、3个疝者7例，切口疝伴感染2例。

5.讨论

　　腹壁疝是腹腔脏器连同腹膜经腹壁薄弱处或孔隙突出而致。腹壁疝各种年龄均可能发生。以腹股沟疝(大腿与腹部交界处)最多见。其他还有股疝、脐疝、白线疝、切口疝等等正常人腹壁上有一些薄弱的区域，如腹股沟管、股环。加上有的人腹壁某一部位发育有缺陷，如脐环闭锁不全、腹白线缺损等。还有手术切口、外伤造成的腹壁损伤，老年肌肉萎缩造成腹壁肌肉薄弱等是发生腹壁疝的先决条件[2]。腹内压力增高，如慢性咳嗽、便秘、排尿困难、婴儿经常啼哭、举重、呕吐等使腹内压增高将腹腔脏器经腹壁薄弱处挤出一个小口袋状称疝囊。绝大部分脏器可以回入腹腔称可复性疝，有的则须轻揉才能回复。有的腹壁缺口较小，而用力挤出的腹腔脏器不能回复称嵌顿疝;有的压迫了血管，仅突出的脏器缺血称为绞窄性疝。绞窄性疝能造成突出的脏器环死。突出物如是肠管则可造成肠梗阻、肠坏死、穿孔、腹膜炎等。也可从腹壁穿破形成粪瘘。疝形成后，随着脏器反复突出则疝囊逐渐扩大腹壁疝是指腹内脏器离开原来的位置，经先天或后天的孔道或薄弱区向体表突出形成的包块。腹壁疝的形成主要与腹壁张力降低和腹腔内压增高两大因素有关。腹壁疝是是老年人的常见病和多发病，在肥胖人群亦易患此病，可能与腹压大、脂肪多使手术切口不易愈合及切口感染有关。

　　腹壁疝主要由疝环（颈）、疝囊、疝内容及疝被盖四部分构成。疝环是腹壁的薄弱处，疝囊是突出于腹壁外的包块，疝内容是由腹腔脏器及腹膜形成的结构，疝被盖是覆盖于疝内容表面的腹膜、皮下组织及皮肤。在CT、MRI应用以前，临床医生主要通过视诊、触诊及钡剂造影诊断腹壁疝，但往往只有疝囊较大时才能明确诊断，对小疝、隐蔽疝和可复性疝诊断困难。此外，无法在术前准确评价疝颈大小，因而手术疝修补带有较大的盲目性和机遇性，常致手术不彻底或易残留复发。

　　随着CT应用的普及尤其如MSCT的应用，其具有的大范围容积扫描和多方位重建功能，可以根据诊断需要在横段面、矢状面及冠状面图像，可全方位显示疝颈和疝内容物，即使后侧疝或隐蔽疝也能清楚显示。MSCT可对疝颈大小进行精确显示和测量，对整体把握疝的大小范围和制定修补计划具有重要指导价值。总的来讲，MSCT显示腹壁疝的优势表现在：①操作简便无创伤，适用于各个年龄组，尤其在小儿和年老体弱者；②平扫就可达到诊断目的，性价比高；③可准确了解和测定疝的数目、大小、部位，疝内容及合并症；④对特大疝和多发疝在术前即可明确解剖关系，做好术中应急预案；⑤可为外科无张力补片修复术提供有关疝的精确数据；⑥对肿瘤手术后的切口疝，可同时了解有无肿瘤复发、转移；⑦了解疝修补术的疗效, 评估有无疝复发和残留[3]。绞窄性疝是危及患者生命的急腹症，其临床表现酷似肠梗阻，诊断误区较多。MSCT增强扫描及多种重建，可清晰显示嵌顿的疝内容,发现绞窄的肠管并可判断肠袢存活的可能性，从而可以作出正确的诊断并采取相应的治疗。同样，增强CT扫描还可显示与疝并存的其它病变，特别在肿瘤术后较大的造瘘口疝，临床较难判断者为单纯疝还是合并肿瘤复发，多层螺旋CT增强扫描可以帮助诊断。

[参考文献]

1. 周康荣. 腹部CT. 上海：上海医科大学出版社，2003. 242－243
   2.石美鑫. 实用外科学（上册）.第二版. 北京：人民卫生出版社，2014. 660－683
   3.陈革，唐健雄，钱敏，等. 腹部切口疝的外科治疗（附53例临床分析）. 岭南现代临床外科，2021,3:9－11