心血管疾病患者过渡期护理的研究进展

心血管疾病患者过渡期护理的研究进展

汤陈晓

（武义县第一人民医院    浙江金华  321200）

【摘要】  对过渡期护理的相关概念及应用、过渡期护理在心血管疾病患者中的实践意义、干预模式、干预途径、干预效果进行综述，以期为构建适合我国本土化的心血管疾病患者过渡期护理方案提供参考依据。

【关键词】  心血管疾病；过渡期护理；综述；

心血管疾病发病率和患病率持续增高，2019年农村、城市心血管疾病分别占各种原因死亡的46.74%和44.26%，是我国居民的首位死因[1]。心血管疾病的治疗不仅需要医院内的系统诊治，医院外调理、康复及预防疾病复发等也很关键。目前，患者通过药物和手术治疗后，多数转至不同级别的卫生保健系统继续治疗[2]，而转院后心律失常和心力衰竭等并发症仍然存在，部分患者在出院后还存在初始疾病复发的可能[2]。从医院过渡到卫生保健系统的护理至关重要，且需要合理的过渡来桥接。但目前由于我国社区卫生服务机构工作人员数量不足，素质参差不齐，其职能尚未得到充分落实，病人出院后往往处于“没有人管”的状态[3]。因此，如何保障心血管疾病患者从医院到家庭的过渡期间获得协调、连续的护理服务，帮助患者最大限度地减少健康状况的下降显得尤为重要。本文对过渡期护理的相关概念及应用、过渡期护理在心血管疾病患者中的实践意义、干预模式、干预途径、干预效果进行综述，旨在为我国心血管疾病患者过渡期护理实践提供指导和帮助。

1  相关概念与应用

1.1过渡与过渡期护理

“过渡”这一概念最初由学者Chick等[4]于1986年提出，是指从一种状态、形式、活动转变到另一种状态、形式、活动的过程。过渡期护理（Transitional Care，TC）被定义为提供一系列广泛的有时限的护理服务确保患者能及时安全地在不同层次的健康照护和不同健康照顾场所之间转移，并且确保其所接受的健康服务具有协调性和连续性，以预防或减少高危患者健康状况的恶化。

1.2过渡期护理模式

过渡期护理模式（Transitional Care Model,TCM）被定义为当患者在疾病诊疗和康复阶段，护士采取一系列相关的护理行为以确保落实过渡期间护理工作的协调与连续。在过去20年的研究发展中，TCM应是由高级实践护士（Advanced Practice Nurse,APN）为主导，是医务工作者及时协助患者从疾病急性期过渡到亚急性期，或者平稳地由医院转移到家庭或社区的护理模式，其强调过渡与转运过程中护理工作的连续性和有效性，加强对患者的护理管理，预防和避免并发症的发生。TCM的出现填补了患者出院后医疗保健信息缺乏、护理服务中断、健康需求难以满足的空白[5]。它们更好地连接了医院、社区、各机构及保健需求者，更利于资源优化配置，使信息、管理、关系得以延续，使病人感知到护理的连续性，体现出护理工作的价值。过渡期护理模式的范畴包括医院－家庭过渡期护理、医院－机构过渡期护理、门诊－家庭过渡期护理、机构－医院过渡期护理、急诊－病房过渡期护理、ICU－病房过渡期护理等，不同的服务模式中，护理人员均需通过评估过渡过程中病人的基本情况、体验和需求并结合结果指标，以确定病人是否能顺利完成此次过渡。

2过渡期护理在心血管疾病患者中的实践意义

心血管疾病病因复杂，老年患者居多，疾病恢复期长，预后较差，不论是从预防疾病的角度还是从疾病治疗康复的角度，除遵医嘱服药外，控制危险因素、避免诱发因素及加重因素都极为重要。而大量干预性研究证实，过渡期护理模式可保障患者在出院前后都能得到可靠连续的医疗卫生服务，降低患者主要心血管事件发生率、再入院率、并发症，有效控制血压、血脂、血糖及体重指数，促进患者恢复身心健康[6-8]。同时，过渡期护理让部分患者分流到社区，合理利用社区卫生资源。过渡期护理还要求参与其中的照护人员有较高的专业素养，才能在护理过程中妥善处理各种问题。因此，过渡期护理的开展对医院及社区护理人员主动参与、不断学习、提高自身专业素养和培养科研思维具有积极的促进作用。

3  过渡期护理在心血管疾病患者中的干预模式及特点　

为满足老年慢性病病人出院后对医疗卫生服务高需求的特点，美国和澳大利亚已相继建立起比较完善的过渡期护理服务模式，如澳大利亚实施的过渡期护理服务，从服务申请、评估到服务提供及评价等方面均有较为成熟的管理和运行机制，可保证心血管疾病患者出院后获得高质量的过渡期护理服务[9]。在美国，过渡期护理发展受相关政策支持和法律保护，已成为美国各医疗卫生机构相继实施的一项医疗改革项目，目前应用较广的过渡期护理模式有３种，分别为以教练、护士和社会工作者主导的过渡期护理干预模式，３种模式的实施均保证了病人在过渡期间护理服务的无缝隙链接[10]。总结国外过渡期护理模式[11]，具有以下特点：①应组建专业的过渡期护理服务团队，团队成员强调多学科合作。②为病人提供过渡期护理前应对病人病情进行详细评估，制订有针对性的护理计划。③为病人提供过渡期护理服务时应以病人为中心，根据病人的病情及护理需求情况提供相应的照护服务。④实施过渡期护理服务期间，病人与照顾者的积极参与至关重要，要保证其对过渡期护理计划的理解与实施。⑤应建立相应的评价机制，保证过渡期护理服务的质量。鉴于此，可借鉴国外已成熟的过渡期护理服务模式，探索适合我国国情并能满足心血管疾病患者需求的过渡期护理服务模式，以保证病人在过渡期间能获得及时、高效的照护服务，促进其康复，提高其生活质量。

4  过渡期护理在心血管疾病患者中的干预途径

国外根据干预强度对心血管疾病患者过渡期护理的干预途径进行了分级，强度分级标准包含结构化家访、电话跟进、门诊随访、远程护理等。低强度干预途径为仅进行了电话跟进；中等强度干预途径为电话跟进＋门诊随访或结构化家访或仅远程护理；高强度干预途径为结构化家访＋电话跟进＋门诊随访或远程护理＋其他类型的随访。在干预效果方面，相关研究显示高强度的护理干预途径在较短的时间内（6个月或更短）能有效降低再入院的风险，中等强度的干预途径需要较长的持续时间（超过6个月）才能产生类似的效果。而单独使用的电话随访干预途径无明显效果。由此可见，干预强度与干预效果间存在明显的正相关性。

5  过渡期护理在心血管疾病患者中的干预效果

国外的慢性病患者过渡期护理的相关研究已发展较为成熟。针对心血管疾病患者出院过渡期的研究主要为以护士为主导的医院－家庭过渡期照护模式，改善患者出院后的健康状况，满足患者及家庭出院过渡期需要，降低医疗开支。LiMinlu[12]针对护士主导的心力衰竭患者过渡期护理干预对医疗保健利用影响的荟萃分析发现，护士主导的过渡性护理干预措施可有效降低心力衰竭全因及特异性再入院风险，并提高生存质量。且随着护士主导的过渡期护理干预强度等级提高，心力衰竭特异性再入院亦随着降低。

国内关于过渡期护理模式应用的研究起步较晚[13]，研究人群主要是心血管疾病[14]、ICU转出患者[15]、早产儿家属[16]、糖尿病[17]、慢性阻塞性肺疾病患者[18]等。关于心血管疾病患者的过渡期护理的研究领域，邬青[19]通过质性研究发现冠脉支架置入术后患者过渡期存在的问题，随后又进行了干预研究，内容包括出院前对患者进行面对面的健康教育课程，发送健康教育手册，出院后3个月内予电话随访及家庭访视。结果表明，冠脉支架置入术后患者过渡期护理可有效提高生存质量及治疗依从性，改善血压、血脂、体重指数水平，降低再入院率。唐朝[20]将与之类似的干预方法应用于冠脉支架置入术后患者心脏康复中，对患者进行为期6个月的过渡期心脏康复计划，亦取得了相似效果。学者柳琳升[21]将过渡期护理模式应用于慢性心力衰竭患者的家庭照顾者中，先通过质性研究明确照顾者在照护过程中的过渡期需求，制定相应的护理干预方案，干预内容包括基础知识、照护技能、心理疏导及资源利用，干预后照顾者的负担及社会支持得到改善，取得了一定的成果。

近年来，不仅将过渡期护理模式应用在不同人群的不同护理需求开展了系列研究，还对用药依从性进行了探讨。2022年，学者王刚[22]等针对冠心病患者二级预防用药依从性与预后情况展开探讨，使用随机对照试验，将实验组从健康指导、心理指导、用药指导、饮食指导及运动指导等维度进行研究，结果表明，采用过渡期护理计划模式能有效提高冠心病患者的用药依从性和生存率，同时可降低冠心病的复发率和心血管不良事件的发生率，与邹小梅[23]的研究结果一致。此外，还将过渡期护理模式干预方案应用到减缓心内科冠心病监护病房（CCU）老年综合征患者衰弱上[24]，通过组建多学科的护理干预团队，进行个体化的过渡期护理干预，可有效减缓患者衰弱情况，提高患者日常生活活动能力，并提高CCU老年患者的周转率，改善患者预后。

6  小结

目前我国心血管疾病患者的过渡期护理尚处于初级阶段，相关研究有待进一步拓展与深入，如缺乏心血管疾病患者过渡期护理的实证性研究；缺少过渡期照护的纵向研究；缺少标准的过渡模式；缺少基于循证的过渡指南等。随着心血管疾病致死率及并发症率的逐年升高，我国学者应加强对该领域的关注，不断探索可行的过渡模式，开展相关实证性研究，通过护理人员的不断努力和完善，保证心血管疾病患者护理的连续性。同时，在我国医疗资源紧缺的情况下，仅仅依靠护理人员直接为心血管疾病患者提供的过渡期护理，其实施具有一定的局限性。因此，探寻能够激励心血管疾病患者主动性的疾病管理方式，或为解决这一难题的关键。

参考文献

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武义县科技计划项目

项目编号：2023-1-15

项目名称:医共体背景下医院-家庭过渡期护理在心衰患者中的应用研究