妇科肿瘤术后静脉血栓栓塞症的临床分析

妇科肿瘤术后静脉血栓栓塞症的临床分析

潘浩波

济南市济阳区人民医院 251400

摘要：目的妇科肿瘤术后静脉血栓栓塞症的临床分析。方法2021年6-12月共纳入某大学附属肿瘤医院妇瘤科卵巢癌、宫颈癌及子宫内膜癌患者182例，采用数字随机法分为对照组(91例)及干预组(91例)。对照组采用常规治疗，干预组在常规治疗的基础上给予临床药师干预。比较两组预防VTE疗效、延展性抗凝疗程完成率、不良事件发生率和用药依从性等。结果与对照组相比，临床药师干预可有效提高延展性抗凝疗程完成率(58.2%vs．79.1%)，降低无症状深静脉血栓(DVT)发生率(11.0%vs．2.2%)及不良反应发生率(35.2%vs．12.1%)，提高患者用药依从性(50.5%vs．69.2%)。结论抗凝药物管理是一个慢性长期的过程，本研究通过构建妇科肿瘤术后延展性抗凝用药模式，可以为临床药师找到临床工作新的切入点，为临床提供更为优质的药学服务。

关键词：妇科肿瘤术后;静脉血栓;栓塞症;临床分析

引言

妇科肿瘤患者术后通常采取静脉化疗，以往常用经外周浅静脉穿刺给药，但会造成患者的生理疼痛。在穿刺的时候，还会损伤到血管，引发静脉炎等，对化疗不利。经外周穿刺中心静脉置管在肿瘤术后化疗中发挥了关键作用，其利用建立良好的静脉通道，有助于降低穿刺时的血管损伤，同时药物稀释度较好，临床上有很高的应用率。但肿瘤患者长期置管可导致术后并发症的发生。其中深静脉血栓是目前妇科肿瘤患者术后最多发的一种并发症，因此，为了减少妇科肿瘤患者术围术期的病死率、提高预后效果，分析妇科肿瘤患者术后深静脉血栓的影响因素并制订相应的干预措施非常重要。

1资料与方法

1.1资料来源

选择2021年6-12月某大学附属肿瘤医院妇瘤科妇科恶性肿瘤病例资料。纳入标准:①经组织病理学确诊为妇科肿瘤患者(卵巢癌、子宫内膜癌及宫颈癌);②住院期间进行手术治疗;③Caprini评分为高危需药物抗凝预防的患者。排除标准:①近期有临床明显活动性出血的患者;②血小板计数＜50×109/L;③具有大出血显著风险的病灶或病情(如胃肠道溃疡、动静脉畸形、血管动脉瘤、脑内血管畸形等);④凝血功能检测异常;⑤肝功能异常(相关出血风险的肝病患者);⑥肾功能异常(肌酐清除率＜30ml/min)。共纳入符合标准的患者182例，采用数字随机法，其中91例为干预组，采用临床药师主导院外短疗程延展性抗凝预防妇科肿瘤术后VTE用药管理模式;对照组91例，临床药师不介入管理。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2方法

对照组:常规护理，包括，术前对患者及家属进行疾病宣教，告知患者手术注意事项;讲解下肢DVT发生的病因、症状及预防方法;告知患者饮食注意清淡、低盐、低脂、易消化食物，保持大便通畅;患者清醒后鼓励并协助患者进行双下肢活动如膝关节、踝关节、抬腿运动，协助患者翻身、更换体位等，鼓励患者急性主动运动，如深呼吸、湿度咳嗽及下肢肌肉收缩运动。观察组，全程护理模式:(1)术前准备及心理护理，完善术前各项检查，评估患者重要脏器功能，对于合并其他疾病或器官功能障碍者寻求多学科协作。给予患者心理疏导。(2)麻醉选择及配合，麻醉时应根据病人的身体状况、脏器损害程度、手术时长等进行考虑，切开刀口后，从远处开始探查，避免过多的牵拉及挤压。(3)术后护理，于术后1～3d做好基础护理，防止并发症的发生。术后4～7d，排气后，指导患者合理饮食，鼓励患者活动后注意引流管护理。8～12d继续上述护理，最后做满意度调查，并告知患者复诊时间及定期检查时间;(4)术后早期应用肠内营养支持，为促进患者早期恢复，术后可应用场内营养护理，为避免反流，可使患者呈半卧位，调节低速防止患者发生恶心、呕吐等情况。

2结果

2.1VTE发生率

对照组发生深静脉血栓10例，干预组发生深静脉血栓2例，发生率分别为11.0%和2.2%。国内研究显示，妇科肿瘤术后DVT发生率差异较大，术后未采取预防措施的患者DVT发生率为2.9%～30.0%，接受机械、药物预防的患者DVT发生率为0.0%～13.3%，且恶性肿瘤术后血栓形成风险较良性肿瘤高，与本研究结果一致。完成既定预防性抗凝疗程后，两组患者行肺动脉造影检查(CTPA)，对照组发生2例肺栓塞，但为无症状的肺小分支亚段栓塞。两组VTE的发生率比较，差异有统计学意义(P＜0.05)。

2.2延展性抗凝疗程完成率

对照组除去漏服利伐沙班22例，错服12例，其他原因9例(如换用华法林后未规律监测、疾病进展导致行动不便、经济原因等)，最终完成率为58.2%;干预组除去漏服利伐沙班5例，错服4例，其他原因6例，最终完成率为79.1%，两组延展性抗凝疗程完成率比较，差异有统计学意义(χ2=9.221，P=0.002)。

2.3患者依从性

干预组较对照组患者抗凝依从性良好，两组预防性抗凝依从性良好比例分别为69.2%和30.8%，两组依从性比较差异有统计学意义(χ2=6.610，P=0.010)。

3讨论

深静脉血栓组年龄大于无深静脉血栓组，纤维蛋白原、凝血时间、活化部分凝血活酶时间、淋巴细胞计数低于无深静脉血栓组；而两组BMI值、全血WBC、住院时间比较差异无统计学意义。深静脉血栓组置入静脉为头静脉、TNM分期III~IV期、留置时间≥60d、免疫功能低下、导管材料为硬质纤维导管、单次置管穿刺次数≥2次、既往血栓病史、使用紫杉醇类与烷化剂等化疗药物、 相关知识缺乏占比均高于无深静脉血栓组；而两组高血压、分化程度、肿瘤直径、导管位置、冠心病史、糖尿病史占比比较差异无统计学意义。提示妇科肿瘤患者术后并发深静脉血栓可能与患者年龄、置入静脉、TNM分期、留置时间、免疫功能、导管材料、单次置管穿刺次数、TT指标、APTT指标、淋巴细胞计数、纤维蛋白原指标、既往血栓病史、使用紫杉醇类与烷化剂等化疗药物、 相关知识缺乏等相关，进一步分析妇科肿瘤患者 术后并发深静脉血栓的影响因素发现，年龄偏大、置入静脉为头静脉、免疫功能低下、TNM分期III~IV期、APTT指标过低、使用紫杉醇类与烷化剂等化疗药物、相关知识缺乏是妇科肿瘤患者=术后并发深静脉血栓的影响因素。分析原因可能为，年龄偏大的妇科肿瘤患者，其生理储备功能逐渐衰退，抵抗能力降低，静脉血流减缓，更易诱发术后深静脉血栓；由于头静脉管径较细和扭曲，置管时需呈一定的角度，易造成导管推进困难，从而引起局部血流阻滞，导致深静脉血栓形成；由于妇科肿瘤患者免疫功能降低，身体虚弱，需长期进行置管，这不利于患者的肢体血液循环，更易诱发相关血栓；TNM分期III~IV期患者的肿瘤细胞可以产生相关促凝因子，引起血液黏稠度增加，使血液容易凝结，另外，由于妇科肿瘤患者缺乏抗凝血酶，使得纤维系统的活性降低，造成血小板黏性提高，从而导致深静脉血栓；APTT指标作为反应凝血功能的重要指标，其水平过低可导致人体凝血功能下降，血液处于高凝状态，术后深静脉血栓的可能性增大；使用紫杉醇类与烷化剂等化疗药物容易造成患者凝血因子水平改变，导致纤溶活性降低，进而对内皮细胞造成损伤，导致深静脉血栓；部分患者由于缺乏相关知识，无法正确地活动置管侧肢体，加之长时间输液压迫置管侧肢体，可造成血流缓慢，导致血液瘀滞，形成深静脉血栓。因此，临床应当重视年龄偏大、置入静脉为头静脉、免疫功能低下、TNM分期III~IV期、APTT指标过低、使用紫杉醇类与烷化剂等化疗药物、相关知识缺乏的妇科肿瘤患者，并给予积极的处理措施，旨在降低妇科肿瘤患者术后并发深静脉血栓的概率。

综上所述，目前，关于ＤＶＴ预防的护理干预方法较多样，文章总结了现阶段有关接受腹部或盆腔手术患者ＤＶＴ预防最佳证据，为临床护士在实际工作中提供指导依据。本研究纳入的证据文献主要为英文文献，纳入人群观念存在不同，国内医疗服务系统与环境也存在地域、文化和经济的差异。建议在证据转化过程中，对妇科肿瘤术后的患者进行全面评估，根据个体差异，充分考虑每条证据的可行性与适用性，最终应用于临床，服务于患者。

参考文献

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