血液透析自体动静脉内瘘早期穿刺护理的研究进展

血液透析自体动静脉内瘘早期穿刺护理的研究进展

王妍

德驭医疗马鞍山总医院 安徽马鞍山 243000

摘要：用于血管透析患者中的管路有两种，一种是自体动静脉内瘘；另一种是东静脉穿刺插管。前者的使用时间较长，后者只是临时性的。通过外科手术的方式将肢体相邻的动静脉相吻合，形成血管通路，让动脉血进入静脉。自体动静脉内瘘的优势是易穿刺、易维持、感染风险低，临床应用非常广泛。本文探讨了动静脉内瘘的早期穿刺护理。

关键词：血液透析；自体动静脉内瘘；穿刺护理

对需要长时间进行血液透析的患者而言，动静脉内瘘是现阶段创伤性最小、安全性最高、感染率最低、副作用最小、使用寿命最长的一种血管通路[1]。但如果通路的血流量不足，造成透析不充分，则患者的病情很可能因此而恶化，甚至死亡。动静脉内瘘最常见的问题是堵塞，数据显示[2]：在建立自体动静脉内瘘的2年内，约有30%~40%的几率发生堵塞。这也是影响透析效果的主要原因。动静脉内瘘穿刺是血液净化专业护士必备的一项专业技能，熟练的穿刺操作能够减轻患者痛苦，减少并发症，延长血管通路的使用时间，保障透析安全性。

1.自体动静脉内瘘早期穿刺要求

内瘘的形成需要借助于外科手术，通过手术吻合外周动脉和前表静脉，临床首选的是桡动脉-头静脉吻合。根据血液净化标准操作规程（2021版）[3]，自体动静脉内瘘需要4~6周的时间才能成熟。我国专家建议自体动静脉内瘘成形术术后8~12周穿刺，如果有特殊情况，最早也要4周后穿刺。内瘘的穿刺点和吻合口相距至少3cm，穿刺距离在5cm以上，遵循从远心端到近心端的原则实施穿刺操作，避开吻合口。穿刺针与皮肤保持20~30°的夹角。最初穿刺时使用小规格的穿刺针，血泵流量在180~200mL/min比较合适。如果穿刺难度较大，可借助超声引导。血透结束后，在拔出穿刺针的第一时间压迫止血。

对于护士的要求，首先，护士要与医生一起对内瘘进行“视、触、听”的评估，并用血管超声检测内瘘是否满足成熟标准。其次，根据对内瘘的评估情况，为患者设计自体动静脉内瘘的穿刺图，将狭窄、禁止穿刺、静脉保护等区域都明确的标记出来。最后，患者需要签署知情同意书，护士对其讲解注意事项、可能存在的风险等健康知识。负责穿刺的护士需要有三年以上的血液透析专科临床经验，具备预见、分析风险以及应对突发状况的能力；能够熟练使用压脉带，掌握内瘘检查方法、监测方法以及紧急并发症的处理措施。

2.自体动静脉内瘘的常用穿刺方法

2.1区域穿刺法

这是最早应用于血液透析患者中的一种内瘘穿刺技术，具体操作为：确定穿刺区域后，使用锐针反复穿刺。这种穿刺技术很容易对患者的血管壁造成损伤，引起血管狭窄与血管瘤，而且疼痛感明显，给患者造成的痛苦较大，患者接受度较低。如今，区域穿刺法基本已经被临床淘汰。

2.2绳梯穿刺法

参考内瘘血管穿刺示意图，在整条内瘘血管上均匀的设置穿刺点的位置，相邻穿刺点的距离约为0.5~1.0cm[4]，避免固定在某一点上多次穿刺，尽量交替穿刺不同部位，也不要固定在某个区域穿刺。轮流使用不同的穿刺部位，使各区域均匀扩张。穿刺时做到轻、准、快，争取一针穿刺成功。针尖刺入深度要适宜，不能紧贴血管壁，否则可能会形成静脉瓣，使血流不畅。

2.3扣眼穿刺法

在建立自体动静脉内瘘早期，用锐针在某个固定位置用相同的角度穿刺6~10次，形成一个从皮肤到静脉管壁的疤痕通道，然后再换成钝针进行穿刺。这种穿刺方式常用语内瘘血管的有效穿刺长度较短以及疑难血管内瘘。穿刺要点为遵循“四定”原则[5]：定人、定点、定角度、定深度。每次穿刺后，穿刺区域皮肤都会形成结痂，下次穿刺前需要去掉结痂，显露针眼，这样穿刺针才能经针眼再次穿刺。去除结痂之前、之后都要进行局部消毒。内瘘周围的皮肤要保持清洁、干燥，叮嘱患者穿衣袖宽松的衣服。测量血压或抽血时要避开内瘘一侧的肢体。

3.穿刺后的护理措施

穿刺动脉的血管压力较高，透析完成拔针后很容易出现，如果护理不当，还可能出现血肿、堵塞等并发症。要想延长动静脉内瘘的使用寿命，保证透析效果，可采取以下护理措施：

（1）每次透析结束，把卫生纸制作成直径2~3cm、长度3~4cm的圆柱体，压扁后按压在穿刺点20min，既保证穿刺部位不出血，又能感受到内瘘搏动。

（2）内瘘区域不可佩戴首饰，不可进行抽血、输液、测血压等操作。穿刺后，将内瘘一侧的肢体抬高30°，促进静脉回流，缓解肿胀。

（3）内瘘堵塞与血压太低、脱水严重等因素有关。如果患者未控制好体重增长，使超滤过多，也会引起低血压，导致内瘘阻塞。除此之外，高血压、糖尿病、营养不良、血液粘稠度过高、动脉硬化、反复穿刺失败、血管太细、血流量不足、按压不当、缺乏锻炼、压迫时间太长等因素，也可能造成管路堵塞。

（4）内瘘区域的皮肤要清洁、干燥，预防感染。透析当天，穿刺部位不可接触水，如果洗澡，可用保鲜膜包裹针眼。如果不慎被水污染，应立刻消毒。穿刺时严格执行无菌操作原则，按要求消毒，如果患者出现局部红肿、发热，可外敷50%硫酸镁。如果肿胀明显，可外敷土豆片，但不要直接覆盖在针眼上。

（5）每天早晨与睡前分别检查一次血管通路的通畅性，具体操作如下：将三根手指放置在内瘘上，如果明显感觉到血管颤动，则说明内瘘通畅。如果血管颤抖减弱，则要检查局部辅料包扎的是否太紧，是否压迫了吻合口与静脉侧，如果发现内瘘堵塞，应立刻告知医生。

4.穿刺相关并发症的护理

4.1出血

导管口是最容易出现的位置，通常是因为穿刺过程中所致，尤其是在使用抗凝剂后，患者更容易出血。有鉴于此，护理人员要提高自己的穿刺水平，避免穿刺到动脉，如果不慎刺入动脉，应该延长按压止血的时间。透析治疗前1d是最佳插管时间，可避免因使用抗凝剂而加重出血这一问题。

4.2感染

肾衰竭患者的抵抗力与免疫力较差，感染风险较大。在为患者穿刺时，应严格做好消毒措施，如果发现局部出现感染征象，应立刻外敷抗生素软膏，必要情况下可告知医生，遵医嘱使用抗生素。按时更换穿刺位置，穿刺时避开感染部位。

4.3动静脉瘤

穿刺后，短则数日，长则数年，都有出现动脉瘤的风险。动脉瘤与穿刺过多、穿刺方法不合理等因素有关。如果出现动脉瘤，穿刺操作时就要避开动脉瘤区域。如果动脉瘤体积较小，可用弹力绷带加以保护。如果动脉瘤的直径在3cm以上，则需要外科手术的介入。

结束语

综上所述，血液透析是维持肾衰竭患者生命的重要手段，而自体动静脉内瘘无疑便是患者的生命线。常年的透析，对内瘘护理的要求较高。如果护理不当，很可能出现各种相关并发症，影响透析质量。本文对穿刺方法、穿刺护理、并发症的防治进行了综述，希望能为临床工作提供理论与实践参考。

参考文献

[1] 李媛,范志文. 基于应激系统理论的护理干预对血液透析患者动静脉瘘穿刺疼痛、心理状态和治疗依从性的影响[J]. 河南医学研究,2023,32(8):1488-1492.

[2] 段海娟. 维持性血液透析患者动静脉内瘘穿刺护理研究进展[J]. 婚育与健康,2021(21):178-179.

[3] 黄祝育. 血液透析患者内瘘穿刺点渗血原因分析及护理要点探讨[J]. 医学美学美容,2021,30(6):179-180.

[4] 张凤艳. 血液透析自体动静脉内瘘早期穿刺护理的研究进展[J]. 山东医学高等专科学校学报,2023,45(2):111-113.

[5] 贲爱华. 维持性血液透析患者内瘘穿刺点减少渗血的穿刺技巧及渗血护理方法[J]. 实用临床护理学电子杂志,2020,5(34):3,13.