1例主动脉弓离断矫治术后新生儿的个案护理

1例主动脉弓离断矫治术后新生儿的个案护理

肖琴1  张巧鹰2（通讯作者）

1重庆市黔江中心医院  重庆 409000 

2重庆医科大学附属儿童医院重庆400000

摘要：总结1例主动脉弓离断矫治术后患儿的护理经验。总结了对此患者的护理要点，包括预防感染、呼吸道管理、出血情况的观察及护理、神经系统监测等，经过精细化的治疗及护理干预后，患者病情较前减轻转入普通病房继续治疗，达到了预期治疗效果。

关键词：主动脉弓离断；矫治术；护理

主动脉弓离断矫治术是一种用于治疗主动脉弓离断的手术。主动脉弓离断是指主动脉弓与降主动脉之间的连接部分断裂，导致血液无法正常流动，通过手术修复或重建主动脉弓与降主动脉之间的连接，以恢复正常的血液流动。手术后患者需要密切监测和康复护理，以确保手术效果和预防并发症的发生。本科于4月24日收治1例主动脉弓离断矫治术后患儿并对其进行针对性护理，效果满意。

1病例介绍

患儿ID，女，4天12小时，因“胎儿心脏畸形生后4+天。”于2024年04月24日09:45 体外循环下主动脉弓离断矫治术、主动脉弓成形术、室缺人工材料修补、动脉导管切断缝合术、三尖瓣成形术、胸腺切除、心外膜临时起搏器置入术、心包引流、延迟关胸，患儿于13：25时完成手术，术后麻醉未醒带管转入我科。入院查体：麻醉未醒，呼吸机辅助呼吸，呼吸30次/分，心率182次/分，体重3.15Kg.身长50cm,左上肢血压65/41mmHg，右上肢血压:65/46mmHg;右下肢血压: 67/46mmHg;经皮血氧饱和度( SpO2)95%，Peak 27cmH2O.Pmean 14cmH2O.Peep 7.8cmH,VTE 35ml氧和指数P/F：85。面色欠红润，未关胸，胸前敷料干燥，心包引流处无渗血、渗液，心包引流通畅，双侧呼吸音对称，双肺未闻及啰音。立即予呼吸机(设置参数: SIMV+VC模式，Vt（潮气量） 35mL，PEEP 8cmH2O,PS 5cmH2O,Ti0.75s,RR 35次/分，FiO2 60%)辅助呼吸，泰能抗感染，甲强龙抗炎，速乐涓、氨基己酸止血，米力农、肾上腺素强心、补充白蛋白，镇静镇痛等治疗，予以输血纠正贫血。

4月26日行关胸手术，术后愚儿呼吸、循环稳定，无特殊情況出现。

4月27日X线摄片: 左侧新增大量气胸，于左锁骨中线第 二肋间穿刺行胸腔闭式引流术，引流管内液面波动良好，术后患儿生命征体征无异常。5月2日X线摄片:少许心包积气，拔除朐腔闭式引流管。

5月6日患儿机械通气下无气促及发绀，予拔除气管导管，改为无创机(NIPPV模式，PIP10cmH2O，PEEP 4cmH2O,RR 35次/分Ti0.7s，FiO2 45%)械通气，监测血氧饱和度正常，心包引流未引流出液体，予以拔除心包引流管。

5月7日无创机械通气下无气促及发绀，予逐渐下调参数后改为鼻导管吸氧，监测血氧饱和度正常。5月8日患儿持续泵入多巴酚丁胺下收缩压波动在60-69mmHg, CVP6-7mmHg,鼻导管吸氧下无气促及发绀，监测血氧饱和度正常，体温正常，未镇静下无烦躁不安，尿量好，拔除心包引流管，敷料无渗血渗液，转胸外科继续治疗。

入院后辅助检查2024-04-24肝肾功(急诊) :总胆红素95.9(umoVL)↑ ，未结合胆红素89 8(umo/L)↑ ，球蛋白13.3(g/L)↓，谷草/谷丙6.93↑，碱性磷酸酶49(U/L)↓，谷氨酰转肽酶27(U/L)，胆碱脂酶3356(U/L)↓ ，肌酐109(umolL)↑; 2024-04-24 凝血五项:凝血酶原比值1.58↑ ; 2024-04-25 降钙素原检测:9.25(ng/mD)↑; 2024-04-25血液分析/hC(静X):白细胞计数38.68(*10^9/L）↑，血红蛋白142(g/L)，全量程C反应蛋白22.79(mg/L)。

2024-04-23心肌标志物+BNP肌酸激酶MB同工酶8.85（ug/L), B型钠尿肽1840.38(pg/ml); 2024-04-24心肌标志物+BNP高敏肌钙蛋白I 21.843(ug/L)↑，肌红蛋白733 s2(ug/L)↑，肌酸激酶MB同工酶103 21(ug/L)↑，B型钠尿肽2005.8(pg/ml)↑;2024-05-05心肌标志物+BNP高敏肌钙蛋白I 0.359(ug/L)↑，肌红蛋白14.72(g/L) ,肌酸激酶MB同工酶0.78(ug/L) ，B型钠尿肽549.83(pg/ml)2024-05-07心肌标志物+BNP高敏肌钙蛋白I 0840g/L)T，肌红蛋白10.97(ugL)，肌酸激酶\B同工酶0.96(ugL)， B型钠尿肽2168.93（pg/ml)↑

2024-04-23心脏彩超，提示主动脉弓离断( A型)室间隔缺损动脉导管未闭房间隔缺损(II,两处)卵圆孔未闭主动脉瓣环、升主动脉及弓横部发育差二尖瓣反流(中度)三尖瓣反流(轻中度)肺动脉高压(中-重度)左心舒张功能降低，收缩功能未见明显异常。

2024-04-29床旁心脏彩超，主动脉弓离断矫治/VSD/PDA/TR术后第5天:降主动脉吻合口血流速增快，主动脉前向血流速增快，左、右肺动脉血流速增快，室隔水平、大动脉水平未见明显残余分流，房间隔置孔，三尖瓣反流(轻中度)，左心舒张功能降低，收缩功能未见明显异常。2024-05-04床旁心超: IAA/VSD/PDA/TR术后第10天:降主动脉吻合口血流速增快，左、右肺动脉血流速增快，室隔水平残余分流，大动脉水平未见明显残余分流，房间隔置孔，三尖瓣反流(轻-中度)，左心舒张功能降低，收缩功能未见明显异常。

2024-04-23 CT平扫增强，双肺充气欠均，未见明显异常。CTA:先天性“心脏病(复杂畸形):主动脉高断(A型)可能，升主动脉及弓部发育不良，动脉导管末闭，室间隔缺损，房间隔缺损，肺动脉高压。2024-04-27X线摄片，先天性心脏病术后，与前(2024.04.26)相比:左侧新增大量气胸，左肺受压不张;双肺渗出性病变较前基本吸收;双侧朐壁软组织肿胀。2024-04-28 X线摄片，先天性心脏病术后，与前(2024-04-27)相比:左侧气胸较前基本吸收:双侧朐壁软组织肿胀与前大致相仿。2024-05-05 X线摄片,与前片(2024.05.02)比较，少许心包积气基本吸收。于5月8日转入胸外科进一步治疗。

2主动脉弓离断矫治术后护理

2.1预防感染

（1）患者需要定期更换伤口敷料，并保持伤口干燥和清洁。

（2）使用抗生素：遵医嘱予以抗生素治疗，以预防感染。

（3）避免感染源：患者需要避免接触可能引起感染的物质或环境，将患者安置在层流病房，减少人员流动。

（4）严格无菌操作，所有操作尽量集中进行减少对患儿的刺激。

2.2呼吸道管理： 患儿术后呼吸机辅助呼吸时间较长(13天),脱管较困难，因此呼吸道管理起着重要作用。（1）呼吸机辅助通气期间，查看气管插管深度,妥善固定,做好标记,每班交接时认真核对,防止意外脱管。呼吸机管道按消毒管理规范定时更换;(2)加强肺部理疗,充分湿化气道,预防痰痂形成,及时清理呼吸道分泌物，痰液黏稠者可支气管灌洗。吸痰时,吸痰管直径一般不超过气管插管内径的1/2，压力小于120mmHg,避免损伤呼吸道黏膜。严格无菌操作，定期做痰培养,防治呼吸道感染。(3)拔管前彻底清除呼吸道分泌物，防止吸入性肺炎,拔管后予以无创呼吸机辅助通气注意鼻中隔皮肤保护防止压伤。

2.3出血情况的观察及护理

（1） 观察出血部位：密切观察手术切口、导管插入点或其他手术相关部位是否有出血迹象，如渗血、渗液或血肿，观察胸腔引流管量并准确记录。如果出血量超过正常范围，及时向医生报告。

（2）密切监测患儿生命体征如果发现异常，如心率过快或过慢、呼吸急促或浅表、血压下降等，考虑是否与出血有关。

（3）根据患儿病情正确调整血管活性药物，控制血压在适当范围，避免血压过高。

（4）密切观察胸腔引流液的颜色，性质及量，保持引流管通畅。

2.4持续有创血压监测

根据患儿病情调整血管活性药的剂量,控制收缩压在适当范围,以防血压过高造成吻合口破裂或渗血增加。(1)保持上下肢测压管道的通畅,对上下肢血压进行连续监测，观察上下肢血压差的变化;(2)密切观察用药效果,根据患儿具体情况合理调整剂量,并逐渐减量至停止,以达到理想的血流动力学水平，改善全身情况;(3)持续监测CVP,维持足够的血容量。

2.5神经系统监测

近年来，随着心脏外科手术、体外循环技术和重症监护整体水平的提高，心脏手术并发症的发生率和死亡率等均明显下降。脑损伤成为心脏外科术后一种严重的并发症，发病率较高，因此术后神经系统监测尤为重要。(1)重点观察双侧瞳孔大小、对光反射、四肢活动尤其应注意双下肢活动及肌张力情况，尽早发现脑部及脊髓的异常情况;(2)遵医嘱静脉注射速尿(0.5-1 mg/kg,q 6 h)或速尿与20%甘露醇交替进行脱水治疗。

3小结

主动脉弓离断矫治术后行特殊护理对于患者康复非常重要，未来应加强护理人员对患儿肺保护意识，通过监护、超声等工具实现精细化管理，能及时发现并处理一些并发症或异常情况，降低患儿死亡风险，同时有助于提高患儿愈后的生活质量，为以后的临床工作积累经验，为今后的护理工作提供参考。

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