急性缺血性脑卒中血管内治疗麻醉研究进展

急性缺血性脑卒中血管内治疗麻醉研究进展

李锋 陈潇璇 陈春泉

云南中医药大学第二附属医院麻醉科   云南 昆明 650200

【摘要】急性缺血性脑卒中（AIS）在我国发病率和死亡率居首位，随着血管内治疗技术的不断发展，越来越多的急性缺血性脑卒中患者接受了该方式进行治疗。麻醉作为血管内治疗的重要组成部分，在患者术后康复过程中起着至关重要的作用。麻醉医生应根据患者病情及手术要求选择合适的麻醉方式，并密切观察患者术后情况，以确保手术顺利完成。而部分麻醉药物和其他药物是具有脑保护作用的，本文就从血管内治疗中脑保护的用药和方法、如何防止脑再灌注损伤两方面的研究进展进行综述。

【关键词】血管内治疗；急性缺血性脑卒中；麻醉

急性缺血性脑卒中也就是俗称的脑梗，其是一种临床上常见的脑血管类疾病，它主要就是由于脑血流降低而造成的一种临床急症，可造成脑细胞的损害。其症状和表现有肢体或双腿的麻痹或无力、脸部下垂、语言或理解有困难、意识模糊、平衡或协调有困难并且失明。该疾病是一种严重危害人类健康的重大疾病，在我国发病率和死亡率居第三位。我国脑卒中发病率呈逐年增高趋势，约占世界1/4，全球疾病负担（GBD）数据表明，2019年新发脑卒中394万，脑卒中病人2876万，脑卒中死亡219万。其中以缺血性脑卒中最为多见，占总人数的80%以上，三级公立医院占82.6%，二级公立/私立医院占88.0%[1]。另外，发生急性缺血性脑卒中之前可首先出现短暂性脑缺血（TIA)，其主要表现为局部血液供血不足，短暂的大脑功能紊乱。目前在临床上，如果是短暂脑缺血或脑梗塞急性脑梗死患者，可以口服抗凝药，如阿司匹林、替格瑞洛等，以预防新发血栓的发生和发展。对于经常发生急性缺血的患者，在没有出血病史的情况下，使用其它药物治疗效果不理想，可以使用抗凝药物进行治疗，如肝素、双香豆素等。在符合溶栓指征的患者中，可以选择阿替普酶或尿激酶进行溶栓治疗。如患者血管梗阻严重或临床症状明显，可以应用血管内治疗，其有效性和安全性确切，具有多种优势，在该治疗方式中，麻醉是一项非常重要的步骤，对于治疗和术后康复效果均有重要的意义。而部分麻醉药物和其他药物是具有脑保护作用的，本文就从血管内治疗中脑保护的用药和方法、如何防止脑再灌注损伤两方面的研究进展进行综述。

1 术中脑保护的用药和方法

（1）吸入性麻醉。吸入麻醉药因其起效快、对呼吸、循环的影响小、可控性好等优点，在临床上得到了广泛的应用。其中异氟烷对大脑的保护效应已有大量研究，有学者提出，在急性缺血性脑卒中血管内治疗中，异氟烷可以通过降低放射后皮质神经元的损伤，抑制细胞凋亡，改变认知功能损伤，且异氟醚还能通过调节细胞因子的活性，抑制氧化应激，减轻脑 损伤[2]。

（2）静脉溶栓。静脉溶栓虽有一定的用药时间窗，但对早期脑缺血半暗带的恢复和神经功能的恢复，是目前最为有效的治疗手段。目前临床上应用最多的溶栓药有尿激酶、重组纤溶酶原激活剂（rt-PA）等。当前的推荐使用剂量是0.9毫克/千克，并且没有足够的证据证明小剂量 rt-PA比西方国家的标准疗法更好或者至少不比欧美国家的标准疗法差。今后还需进行更多的临床研究，以了解在某些特定病例中，使用小剂量的药物能否使血栓疗法相对禁忌症增加，并增加其它脑部出血的危险[3]。静脉溶栓这种方式具有操作简便、无需仪器设备等的优势，但大血管再通率明显比小动脉梗塞病人低，因此，即使是在较高级别的脑卒中中心就诊，也是值得关注的问题。

（3）桥接取栓治疗。静脉溶栓桥接取栓治疗大血管阻塞性脑卒中效果明显。已有研究显示，发生于3小时以下的大血管阻塞性脑梗死病人，其预后相对于3.0-4.5小时更佳；也有学者提出，低剂量与标准剂量桥接阿替普酶具有相同的药效及安全指标，而小剂量桥联也不能减少脑出血等并发症[4]。

2 防止脑再灌注损伤的手段

当器官缺血时，如心肌、大脑等出现血栓堵塞，在血液流量恢复后，缺血性损伤会进一步恶化，即缺血再灌注损伤（IRI），这也是引起急性缺血性脑卒中的主要原因。而脑卒中是世界范围内致残和致死率最高的疾病，其中80%-85%是缺血性脑卒中。氢气是一种重要的神经保护药物，在缺血性脑卒中具有重要作用[5]。临床研究显示，氢气（66.7%）可减轻缺血-再灌注（I/R）时的氧化应激（OS)，减轻ROS对神经细胞的损伤，提高神经功能，减少梗死发生率。我们前期研究发现，氢气可通过调节Treg细胞的数量，抑制小胶质细胞的激活，并增加HO-1的表达，从而减轻缺血再灌注损伤。

另外，依达拉奉是临床上广泛使用的脑保护剂，主要用于心脏和大脑等脏器的缺血再灌注损伤。其作用机理可能是通过清除病人体内的氧自由基，抑制脂质过氧化，减轻脑缺血引起的脑水肿和组织损伤，起到对病人的保护作用。有研究表明，使用依达拉奉、以及依达拉奉联合氢气治疗急性缺血性脑卒中患者，可以获得理想的效果。

3总结与展望

常用的麻醉药物和血管内治疗方法疗效和安全性都很好，各有所长，但是在临床上仍然存在着很多问题，对于各种原因的AIS病人，我们需要通过持续的随机病例对照研究来提高治疗的效果。

参考文献

[1]郭苏婵,简崇东.急性缺血性脑卒中血管内治疗的临床研究进展[J].右江医学,2023,51(06):481-485.

[2]黄晓敏,王保爱.急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓及血管内介入治疗疗效与血压关系的研究进展[J].中国神经免疫学和神经病学杂志,2023,30(03):216-220.

[3]张曦,李敬伟.急性缺血性脑卒中血管内治疗进展[J].中国临床研究,2023,36(03):321-324.

[4]代元强,薄禄龙,卜岚,等.不同麻醉方式对急性缺血性脑卒中患者行血管内机械取栓治疗影响的回顾性分析[J].中国临床医学,2022,29(02):200-205.

[5]张松,王凡.不同麻醉方式对急性缺血性脑卒中血管内治疗预后的影响研究[J].临床神经外科杂志,2021,18(05):540-546.