1例脑梗死合并重症肺炎患者行气管切开术后吞咽障碍的康复护理

1例脑梗死合并重症肺炎患者行气管切开术后吞咽障碍的康复护理

王骏  胡青雯 马莉 陈雪玲

广东省英德市人民医院康复医学科   广东513000

摘要：总结一例脑梗死合并重症肺炎行气管切开术后吞咽障碍患者的护理。护理要点：中西医结合，加强呼吸道护理；吞咽康复训练及电针治疗，改善吞咽功能

；对症支持治疗，防治各类并发症。结论：对脑梗死合并重症肺炎行气管切开术后吞咽障碍患者进行科学的护理干预可保持呼吸道通畅，促进气切口愈合，改善吞咽功能，恢复部分吞咽功能，预防并发症的发生，具有较好的护理效果。

关键词：脑梗死；重症肺炎；气管切开术；吞咽障碍

脑梗死（cerebral infarction）发病后易产生球麻痹，导致患者发生咳嗽反射迟钝、误吸等症状。脑梗死患者由于长期卧床，易发生咳嗽无力，痰液黏稠不易咳出，同时抵抗力与免疫功能下降，往往并发吸入性肺炎，增加治疗难度[1]。当肺部感染严重未得到良好控制时，会导致多脏器衰竭，为保证呼吸道畅通，维持重症患者生命，需行气管切开术。气管切开术会导致颈部受损和疼痛，影响吞咽功能。另外还改变了颈部结构，影响喉部和食管之间的协调，导致吞咽障碍[2]。吞咽障碍可能会带来多方面的不良后果。及早识别和纠正吞咽障碍，采取正确的康复治疗措施，对于促进康复和提升生活质量十分重要。2023年7月，本院收治了1例气管切开术后吞咽障碍患者，经过医护人员的密切护理，患者炎症指标恢复正常，部分吞咽功能恢复，生活能够自理，病情康复效果佳，已顺利出院。现将护理成功的经验报告如下。

1临床资料

患者男，57岁。患者于2月余前无明显诱因突发出现头晕，伴有吞咽困难，左上肢乏力，当时无昏迷，伴轻微头痛，于我院住院治疗。头颅血管造影诊断为“右侧椎动脉V4段闭塞”，后转至广东省人民医院进一步诊治，诊断为“重症肺炎”、“脑梗死”，2023年5月25日行气管切开术，经抗感染、护脑等治疗患者咳嗽、咳痰好转，但仍有吞咽功能障碍、口角流涎明显，后辗转多院行康复治疗。现为进一步系统康复治疗于2023年7月21日入我院就诊，门诊诊断为“脑梗死恢复期、吞咽障碍（重度）”。

2 护理评估

2.1疾病症状体征及相关检查结果

当前疾病病症：气管切开术后吞咽障碍

症状体征：气管套管间断封管治疗后，现口角流涎好转，可气管封管8h，间中有痰涎，可从气管口咳出，能进食少量团块状食物，日常生活小部分依赖他人。

检查结果：7月23日：心电图提示窦性心律T波改变。8月4日：复查IL-66 28.70 pg/ml，Cl 94.8 mmol/L，CO2 32.1 mmol/L，GLU 6.59 mmol/L，血常规：WBC 11.5×10^9/L，PLT 380×10^9/L，NEUT 0.834 RATTO，hsCRP 11.63 mg/L。8月14日：复查HGB 122 g/L，CO2 32.6 mmol/L，Cl 98.8 mmol/L。8月17日出院当日：HGB 129 g/L。

2.2 一般健康状况

生命体征：体温36.4℃，呼吸20次/分，脉搏80次/分，血压117/76mmHg。

营养情况：发育正常，营养中等

二便：二便正常，无大小便失禁。

睡眠：睡眠一般。

2.3 ICF自理能力

吞咽功能：洼田饮水试验5级，口腔清洁度一般。日常生活部分依赖他人。

核心肌群力量不足，髋部稳定性不足，单腿站立稳定性较差和走直线稳定性差。

3 护理措施

3.1中西医结合，加强呼吸道护理

进行气管切开术后缺乏上气道的温化和湿化作用，在发热、气管套管固定时间长的情况下，易出现痰液黏稠和肺部感染加重[3]。患者住院期间咽痛、咳嗽、咳痰，痰多，白痰带黄。为改善通气并防止相关并发症，主要措施为：①拔除气管套管。选择合适的拔管时间，选择护理人员较多的白班拔管，备好急救用品。拔管后严密观察病情，尤其是拔管后3h内，密切观察患者呼吸、面色、唇周等情况[4]。拔管前指导患者进行咳嗽重塑锻炼，使患者进行2次腹式呼吸，在第3次腹式呼吸时深吸气3-5s，再屏气1-2s，呼气末时让患者用力收腹，增加腹腔、膈肌的压力，产生咳嗽，促进痰液排出。每日训练4次。 ②中医诊断痰浊阻肺，处方：柴胡10g，黄芩8g，半夏8g，紫菀10g，款冬花10g，桑白皮10g，浙贝母9g，白前10g，前胡10g，桔梗10g*3剂，开水冲服，每日1剂，共6剂。③定时翻身拍背，促进排痰，痰多时予以吸痰；将患者的头部抬高约20°并偏向一侧，利于维持气道通畅，避免误吸[5]。

3.2 吞咽康复训练及电针治疗，改善吞咽功能

吞咽障碍主要表现为吞咽功能减退，影响正常饮水进食，导致营养不良及脱水发生，降低免疫力而诱发感染，且易发生误吸性肺炎，加重脑梗死临床症状[6]。及时脑梗死气管切开吞咽障碍患者进行干预可提高预后效果，减轻致死率。患者入院诊断为吞咽障碍（重度）。洼田饮水试验5级。

3.3 对症支持治疗，防治各类并发症

吞咽功能障碍是脑梗死后最常见的一种并发症,可能导致营养不良、误吸、吸入性肺炎等发生,严重影响患者预后。长期卧床也可能诱发泌尿系感染、压疮及深静脉血栓形成等继发性伤害的发生。

3 小结

由于气管切开患者气管套管留置久，易带来一系列并发症,如气管壁塌陷、气管食管瘘、气管狭窄等,导致吞咽功能障碍，严重影响患者生活质量。采取合理的护理策略对于控制气管切开术后吞咽障碍患者的病情发展具有重要意义。

参考文献

[1]赵华栋,张楠,李甜,等.雾化吸入联合高频震荡排痰机治疗老年脑梗死继发医院获得性肺炎的疗效[J].中国老年学杂志,2023,43(8):1833-1835.

[2]盛施,廖维靖,蔺俊斌,等.1例ICF理论下重症脑血管病后气管切开伴吞咽障碍的康复实践[J].中国康复,2023,38(8):494-497. 

[3]姚正琴.气管切开呼吸道护理相关因素的监测与管理[J].生命科学仪器,2023,21(z1):487. 

[4]李勍,姜宏英,周婷,等.气管切开术后拔管困难患者成功拔除气切套管的相关因素分析[J].中国康复医学杂志,2023,38(9):1227-1232.

[5]马琴,张红芳.脑梗死后吞咽障碍病人误吸病因分析与护理干预[J].贵州医药,2023,47(3):484-485.