乳腺MRI最新进展

乳腺MRI最新进展

李 崇

西昌市人民医院放射科 四川西昌 615000

目前的临床成像方式中，乳腺MRI对乳腺癌的检测灵敏度最高，是乳腺成像实践中必不可少的。而乳腺MRI的基础是T1加权对比增强成像，T2加权成像、超快速成像和扩散加权成像可以更好的显示病变特征。这种乳腺病变的多参数评估可以对乳房良性、恶性病变进行极好的鉴别。目前的研究表明，MRI比乳腺x线摄影检查能更早的发现乳腺癌。与MG和US一样，乳腺MRI是一种必不可少的检查方式。其主要的适应症是已知的乳腺癌分期、高危女性乳腺癌筛查和对新辅助化疗反应的评估。与MG和US不同，MRI是一种功能性的检查方法。尽管乳腺MRI技术有所改进，但该原则仍然是所有临床MRI检查技术的基础。本文综述乳腺MRI的当前现状，重点介绍了其主要适应症和成像方案中潜在的缺陷，以发挥其最大价值。

1．乳腺MRI成像要求

乳腺MRI的学习应由具有乳腺成像专业知识的放射科医生进行解释，包括乳腺x线摄影和US的学习,最好的做法是使用至少1.5 T场强磁共振以获得足够高的空间分辨率图像。使用专用乳腺线圈，以获得具有诊断质量的图像。女性以俯卧姿势平躺，胸部自由悬挂在线圈的凹处。这种设计使乳房组织分散，有助于检测异常并防止呼吸引起的运动伪影。每个乳房线圈应该至少含四通道，但现在设计有16通道或更多通道的线圈，有时腋窝区域也有专门的通道线圈。一般来说，拥有更多通道的线圈获得更高的信噪比。

2．多参数乳腺MRI成像方案

乳腺MRI已从一种主要的对比增强技术发展为一种多参数成像技术，其中常规进行 T2和DWI。任何MRI成像方案的基础都是动态T1加权对比增强序列。常规获取轴位图像，并能更好的显示双乳全景。在注射比对剂之前，应先常规获得T1加权图像。使用时间-信号强度曲线进行动态评估，动态分析是研究病变血管的通透性。在血管渗漏的情况下，对比剂堆积的峰值已经过去，对比剂正在从病变中流出。T2加权成像为标准MRI成像方案。带脂肪抑制的T2加权成像易于囊肿显示。不含脂肪抑制的T2加权成像可以更好的显示病变形态。大多数T2加权像高信号的肿块是良性的，如大汗腺化生、囊肿、粘液样纤维腺瘤、脂肪坏死和淋巴结。大多数恶性肿瘤在T2加权成像中相对于实质不表现出高信号，因为肿瘤的高细胞密度和低水分含量。但是，粘液癌、坏死性癌和化生性癌在T2加权像上可以呈高信号。T2加权像还可以显示乳腺内瘤周水肿或胸肌前水肿，有助于病灶分类，对于已知乳腺癌患者而言，水肿是预后不良标志。DWI 序列是量化水分子在组织中的随机运动，其受组织微观结构和细胞密度的影响。肿瘤由于细胞密度增加，水分子扩散降低，导致DWI信号增高。为了充分获取DWI图像，选择恰当的b值、充分的脂肪抑制、伪影最小化和充分的信噪比至关重要。

3．乳腺MRI中病变的评估

乳腺MRI报告在美国放射学院乳腺成像报告和数据系统(BI-RADS)中已标准化。利用BI-RADS术语描述病变的形态学特征和动力学表现。病变分为局灶强化、肿块和非肿块样强化。肿块的形状、边缘和内部强化模式进一步表征。根据分布和内部强化方式进一步描述NME区域。对于这两种病变类型，根据初始期和延迟期的强化特征可以提高其鉴别诊断。 在形态学和动力学特征分析的基础上，放射科医生给出从0到6的最终评估，或BI-RADS评分。

4．术前MRI对远期预后的影响。高风险女性，美国癌症协会和美国放射学会将终身风险超过20%的女性归类为高风险，并建议对这部分女性每年进行MRI和MG。该高危群体包括许多基因突变(如BRCA1、BRCA2、PALPB2、TP53、PTEN、CHECK2、CDH1、ATM和STK11。大多数文献对BRCA1/2携带者进行高危筛查，敏感性在75.2% ~ 100%之间，特异性在83% ~ 98.4%之间。已知BRCA1/2携带者的癌症检出率为26.2 / 1000，而高危非突变携带者为5.4 / 1000。对于30岁前为治疗淋巴瘤而接受胸部放射治疗的女性，建议每年进行一次MRI检查。中风险女性，美国癌症协会指南认为，如果女性的终生风险在15% - 20%之间，个人有乳腺癌病史，MG时发现的致密型乳腺，或活检时发现的高危病变(尤其是不典型导管增生、不典型小叶增生和原位小叶癌)，那么她们患乳腺癌的风险为中等。美国放射学会现在建议，对于致密型乳腺且在50岁以下曾被诊断为乳腺癌的女性，每年进行一次乳腺MRI检查。

5．女性新辅助化疗的疗效评价

新辅助化疗的主要好处之一是在HER2富集的癌症、三阴性癌症和许多luminal-B型癌患者中实现病理完全缓解。此外，NAC可使局部晚期乳腺肿瘤体积缩小，增加保乳手术发生的机会，并可导致腋窝淋巴结分期下降，可避免腋窝淋巴结清扫。虽然实现pCR是个有利的预后因素，但术前化疗患者的生存结果与辅助化疗患者相似。为了评估残余肿瘤的大小，我们使用了体格检查、乳房x线摄影、US和MRI。其中，MRI是最准确的方法。

6．术前对预测病理完全缓解(pCR)进行评估—随着靶向治疗的出现，pCR的比率显著提高，可高达50%-60%，尤其是HER2阳性和三阴性乳腺癌。因此，人们越来越关注在影像表现显示已获得pCR的患者中评估是否可以不进行手术。MRI对pCR预测的敏感性均显示较高为83%-92%，而特异性中等为47%-63%。视觉评估时瘤床无强化是pCR最常用的参考标准。但是，化疗诱发性纤维化、炎症或肉芽组织，即使无残留癌，仍然可能导致在肿瘤部位出现强化，类似于残留癌。残留增强定量可能产生更高的pCR敏感性，但是以降低特异性为代价。

技术的发展使乳腺MRI的质量有所提高，可以获得各向同性的高分辨率图像。此外，多参数乳腺MRI已经在很大程度上取代了传统的方法，传统的方法主要是基于常规的增强序列对病变进行分类。病变的多参数评估可以对活检的阳性预测值与MG进行对比。目前正在研究的其他技术可能实现更精准的定量方法进行MRI评估，进一步提高临床定位的可重复性和一致性。乳房x线摄影的补充价值，特别是在年轻的BRCA突变携带者中，目前值得怀疑。在经验丰富的团队手中，MRI可以改进手术方案，减少再次切除，同时防止不必要的乳房切除。同样，MRI使患者可以选择新辅助化疗，是修改治疗药物的选择方式，用于术前评估残留肿瘤大小以确定是否进行保乳手术，并用于预测分流患者对不手术的临床试验的病理完全缓解。从经济角度出发，为了提高患者的舒适度，可以对乳腺MRI进行优化调整。