一例胆管下段癌术后并发静脉血栓栓塞症的个案护理

一例胆管下段癌术后并发静脉血栓栓塞症的个案护理

魏海鸽1程蕾2游川 3 李晓琴 4

（川北医学院附属医院  637000）

【摘要】对一例胆总管下段癌行腹腔镜下胰十二指肠切除术后发生深静脉血栓栓塞症（VTE）的患者临床资料及护理过程进行总结。护理要点包括VTE患者的预防护理，VTE发生后急性期的护理、心里护理以及病情观察、皮肤护理和营养支持。经过精心护理后，该患者未发生肺栓塞，康复出院。

【关键词】胆总管下段癌   深静脉血栓栓塞症护理

胆总管下段癌是指胰腺上缘至十二指肠壁内段的胆管上皮细胞恶性肿瘤［1］。腹腔镜下胰十二指肠切除术（laparoscopicpancreaticoduodenectomy，LPD）是治疗胆总管下段癌的主要方法［2］。然而，LPD手术复杂，创伤大，术后恢复较长，患者术后容易发生深静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）。深静脉血栓栓塞症包括深静脉血栓形成（DVT）和肺血栓栓塞症（PTE），是医院非预期死亡、围术期死亡的重要危险因素之一［4］。本研究针对1例胆总管下段癌行腹腔镜下胰十二指肠切除术后发生静脉血栓栓塞患者的临床护理情况进行阐述，报告如下。

1、临床资料

  患者，女性，66岁，因“腹痛伴皮肤巩膜黄染1+月”于2023年8月1日入院。现病史：患者自诉1+月前开始无明显诱因出现左上腹痛，伴皮肤巩膜黄染，不伴恶心、呕吐，不伴畏寒发热，不伴皮肤瘙痒，自行服用“阿莫西林，健胃消食片”后疼痛症状缓解。入院前3天再次出现上述症状，于当地医院就诊，检查提示胆总管梗阻性病变，肝内外胆管扩张，予以保肝药物治疗后未见明显好转。为求进一步诊疗入院我科。患者自发病以来，精神较差，体力较差，近期体重下降约3kg，小便颜色为浓茶色，大便无明显异常。既往史:糖尿病史20+年，规律服用二甲双胍、格列齐特、达格列净，血糖控制平稳；入院后基础护理评估：患者神志清楚，精神尚可，体温：36.4℃,脉搏：75.0次/分，呼吸：17.0次/分，收缩压：156mmHg, 舒张压：96mmHg，身高150cm，体重44kg，BMI：19.6kg/m²，跌倒风险评分：35分（中度危险）， Barthel评分：75分，营养风险评分（NRS2002 ）：4分， Caprini血栓风险评分：2分（低危）。入院后完善相关检查，女性全腹彩超：1、胆道梗阻：1)胆总管扩张，疑胆总管下段实性占位；2)肝内胆管扩张；3)胆囊积液伴胆汁淤积，2、腹腔肠管间少量积液。上腹部MRI平扫+增强+MRCP(薄层)：1、胆总管下端截断性狭窄，其上胆管系统梗阻性扩张，考虑肿瘤性病变，胆总管下段癌可能大。2、胆囊积液，胆囊炎性改变。3、腹腔少量积液。生化检验：总胆红素533.9umol/L, 直接胆红素391.0umol/L.门冬氨酸氨基移换酶531U/L, 丙氨酸氨基移换酶217U/L，葡萄糖9.69mmol/L，白蛋白32.7g/L。血小板聚集AA：第二次反应聚集率AA 28.78%，第三次反应聚集率AA 33.23%，糖类抗原CA-199：112.8U/mL,异常凝血酶原：82.96mAU/mL。2023年8月2日在超声引导下行PTCD引流术，并予以保肝，对症、支持等治疗。2023年8月7日在全麻下行腹腔镜下胰十二指肠切除术，术后患者生命体征平稳，留置胃管、腹腔引流管、保留PTCD引流管、尿管接床旁，均引流通畅。术后诊断：1.胆总管下段癌；2.梗阻性黄疸；3.肝内外胆管扩张。跌倒风险评分：35分（中度危险）， Barthel评分：45分，营养风险评分（NRS2002 ）：4分， Caprini血栓风险评分：6分（高危），压力性损伤评分：16分，导管脱落风险评分16分。

   术后2周即2023年8月15日患者诉左下肢乏力、水肿、疼痛，查体：左下肢肿胀，足背动脉搏动消失，Homans征试验阳性，Caprini血栓风险评分10分（极高危），血常规提示：血红蛋白60g/L，血小板220×10°L，凝血功能检查提示：血浆凝血酶原时间(PT):12.4 秒，部分凝血活酶时间 (APTT)35.8秒，凝血时间 (TT):19.8 秒，血浆纤维蛋白原浓度 (FIB):2.89g/L，血浆D-二聚体（D-D）：11.26 mg/L；行床旁双下肢动静脉彩超结果示：左侧胫后静脉、左侧腓静脉血栓形成（不完全栓塞），左侧小腿肌间静脉血栓形成。立即测量双下肢周径，方法：用软皮尺定位测量髌骨上缘15cm处及髌骨下缘10cm处，一侧肢体的大腿、小腿周径比另外一侧肢体的周径大于1cm就有诊断意义［5］，测量双下肢周长见表1.

表1 双下肢周长

右下肢 （cm）      左下肢（cm）

髌骨上缘15cm       45                 47

髌骨下缘10cm       33                 34.5

请血管外科会诊建议：患肢制动，适当抬高，低分子肝素钙3000U皮下注射，每12h一次。8月23日患者诉疼痛缓解，停用低分子肝素钙改用利伐沙班片20mg口服，每天一次，密切观察病情变化。8月29日患者左下肢恢复正常，足背动脉搏动良好，9月4日行双下肢动静脉彩超结果示：双侧下肢动静脉血流通畅。9月9日患者办理出院，出院后1周、1个月、2个月行电话回访未再发生血栓栓塞。

2、护理

2.1术前预防性护理

术前用Caprini血栓风险评分表评估患者静脉血栓发生的风险。Caprini风险评估模型是目前国内外最常用于外科的静脉血栓风险评估模型［6］。1～2分低危；3～4分中危；5～8分高危；≧9分极高危。患者Caprini评分为4分，对患者进行物理预防，①鼓励患者多饮水，每日饮水量1500～2000ml，分多次少量引用，防止血液浓缩；②鼓励患者每日下床活动，由家属搀扶或使用助行器行走，防止跌倒；③患者有2型糖尿病，请内分泌科医生会诊，制定糖尿病餐，严格控制血糖，术前空腹血糖控制在8.0～10mmol/L,餐后血糖控制在8.0～12mmol/L［7］，④了解患者及家属的文化程度，用简单易懂的方法指导患者行双下肢踝泵运动，踝泵运动图谱做成宣传画册放于床尾方便患者及家属取阅，也可运用手机视频反复播放踝泵运动，责任护士每天做好登记，确保患者规范踝泵运动和落实情况。⑤评估患者心理状态，对患者实施针对性的心理疏导，让患者能够轻松面对手术，预防产生生理和心理的应激反应，降低术后发生VTE的风险。

2.2术中预防性护理

与手术室护士进行交接时，告知手术室护士患者VTE评估分数，属于VTE高风险人群，注意手术室内的温度、湿度，防止患者体温过低，手术中密切观察患者的肢端循环，避免患者长时间保持同一体位。

2.3术后预防性护理

术后严密观察患者生命体征，协助患者翻身，全麻清醒无其他不适取半卧位，并适当抬高下肢，术后患者Caprini评分为6分，遵医嘱对患者进行物理预防和器械预防，继续踝泵运动的锻炼，术后第一天开始使用间歇充气加压（intermittent pneumatic compression,IPC）治疗（大腿型）：每日2次，每次30分钟，压力调节为35～40mmHg。

2.4静脉血栓栓塞症发生后护理

2.4.1原因分析

①年龄：该患者为老年患者，老年人的血管收缩功能下降，血流速度减慢，容易形成血栓。②患者诊断胆总管下段癌，癌症患者血液中存在大量的促凝物质和大量的白细胞，当血液处于高凝状态的时候就会容易形成血栓。③脑梗塞病史：脑梗塞会使脑内血液循环发生变化，微循环受到阻碍，导致微血管血栓。也有研究显示［9］，VTE是脑梗塞最常见的并发症。④糖尿病病史：有研究表面［10］，如果老年糖尿病患者手术时间＞45分钟就会增加VTE的风险。⑤患者术后出现低蛋白血症：肝肾功电解质检查示：钾：3.15mmol/L,钠128.0mmol/L,前白蛋白60.0mg/L,白蛋白28.9g/L.电解质紊乱，头晕等不适，致使患者卧床时间延长。

2.4.2急性期护理

    该患者66岁，腹腔镜下胰十二指肠切除术后应早期下床活动，有助于胃肠功能的恢复，但患者术后引流管比较多，电解质紊乱，自感疲乏无力不愿下床活动。血栓形成后指导患者卧床休息时抬高患肢，高于心脏水平20～30cm，促进血液回流，从而缓解由于深静脉阻塞所引起的回流障碍，保障充足的回心血量，减轻下肢肿胀、疼痛等症状，严禁左侧卧位，禁止患肢进行热敷及按摩［11-12］。向患者及家属进行VTE健康知识宣教，耐心解释，告知患者完全卧床休息对术后康复不利，王晓杰［13］等研究表明急性期下肢深静脉血栓的患者，在正规抗凝的基础上，早下床活动是安全的行为。指导患者保持大便通畅，避免用力排便，因为排便可使腹压增加，从而影响下肢静脉血液回流，密切关注健侧肢体皮肤情况，鼓励患者做好健侧肢体主动活动，踝泵运动，伸屈运动等。

2.4.3心理护理。

术后突然出现血栓会让患者及其家属产生心理负担，让患者更加紧张，因缺乏疾病相关专业知识，患者恐惧和焦虑更重，护理人员应该主动与病人及家属沟通，语言温柔，鼓励患者说出心中担忧，耐心安抚患者的不良情绪，多关心、鼓励患者，讲解血栓发生的过程和抗凝治疗的重要性。分享临床治疗的成功案例，提高患者战胜疾病的信心，同时做好患者家属的思想工作，减轻患者心理负担，提高患者依从性，积极配合治疗与护理。

2.4.4病情观察

血栓形成后遵医嘱予以低分子肝素钙积极抗凝治疗，皮下注射低分子肝素钙过程中勿突然更换体位，注射部位禁止用力按揉或热敷，以免出现毛细血管破裂出血。用药期间指导患者观察有无出血现象，如注射部位出现硬结、瘀斑、疼痛，牙龈出血、黑便等症状。指导患者漱口时选用软毛刷刷牙。在有效抗凝的同时指导患者尽早下床活动，以免血栓的增加，抗凝治疗期间每周检测血小板、凝血功能1次。患者有糖尿病病史，定时检测血糖变化并有效控制血糖。每日测量患肢、健肢周长，见表2，注意观察对比患肢消肿情况，患肢皮肤颜色、温度、感觉及足背动脉搏动情况，做好记录。患者确诊静脉血栓栓塞症后无胸闷、气促、发绀等症状，血氧饱和度98%，未发生肺栓塞。

       表2双下肢周长（治疗后）

2.4.5皮肤护理

   血栓发生后患者卧床时间延长，注意观察患者皮肤，保持床单元整洁舒适，保持皮肤干燥，指导并协助患者每2～3小时翻身1次，可在背部垫翻身枕，避免局部皮肤长期受压，促使压力性损伤的发生。

2.4.6营养支持

动物研究发现，营养不良可能是VTE发生的重要影响因素［14-15］，胰十二指肠切除术后患者应尽可能早期进行肠内营养，可降低胃肠道的负担，提高血糖控制效果［16］，胃肠道功能恢复后逐渐改为流质、半流质、软食、糖尿病低盐低脂饮食。多饮水，禁生、冷、硬、辛辣食物，保持良好的饮食习惯和平衡膳食。少食速溶易发酸食物，保证疾病早日康复。  

3、小结

    胰十二指肠切除术术式复杂，难度高，创伤大［17］，术后并发症多，发生VTE的风险非常高。总结本例患者是血栓的高危人群，患者术后Caprini评分为6分，对于VTE高危人群Caprini评分≧5分，应尽早使用机械预防和药物预防［18］，术后应该早期医护合作，早期做双下肢动静脉彩超检查，早期给予物理预防、机械预防和药物预防相结合或许能有效避免静脉血栓的形成，减轻对患者造成的痛苦和经济负担，缩短患者的住院时间。护理人员要加强VTE的业务学习，主动巡视病房，密切做好病情观察。护理人员还应具备一定的预见性护理能力，根据患者所存在的一些高危风险因素，预估可能出现某些相应的并发症而采取针对性的护理方案来有效避免并发症的发生［19-20］。

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