嫩江市肾病研究所肖树耀中医内科诊所,黑龙江嫩江 161499
摘要:本文以中医理论为基础,提出“气虚血瘀”是慢性肾脏病发生、发展的关键环节,并提出“益气化瘀”的治法。分析气虚与血瘀的关系及其在慢性肾脏疾病中的病理作用,介绍了补气活血化瘀的基本原理和临床应用,包括行气利水、泻浊蠲毒、滋阴养血和温补脾肾等不同治疗方案。结合具体病例为慢性肾脏病的综合治疗提供了新的视角和方法。
关键词:补气;活血化瘀;慢性肾病
慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease, CKD)是全球范围内日益严重的公共卫生问题,其进展至终末期肾病往往给患者带来沉重的医疗负担和生活质量下降[1]。中医在慢性肾脏病的治疗上积累了丰富的经验,尤其在调节机体气血平衡、改善临床症状和延缓疾病进展方面显示出了独特的疗效。补气活血化瘀法作为中医治疗慢性肾脏病的重要策略之一,其核心在于调整机体的气血运行,通过补益气血、活血化瘀以达到改善肾脏功能、减轻肾脏损伤的目的[2]。
1临床依据
1.1补气与活血化瘀的结合
补气是补以气血和活血化瘀法两大治疗方法相结合,在治疗中既重视气虚,亦不忘血瘀,立足气虚血瘀这一根本,同时兼顾气滞、血虚、水湿、浊毒等兼杂之症,力求调整机体气血阴阳平衡。
1.2气血关系及慢性肾脏病病理
人身气血互相关联,并相互依存《难经本义》云:“气中有血,血中有气,气与血不可须臾相离,乃阴阳互根,自然之理也”。《张氏医通》亦谓:“气与血两相维附,气不得血,则耗而无统;血不得气,则凝而不流”。说明气行则血行,气滞者血瘀。因而血液的运行有赖于气的推动;而气亦需要血的滋养、载运,方不致耗散亏损[3]。慢性肾脏疾病病程绵长,“久病入络”、“久病多瘀”,而久病亦多虚、其中以肺、脾、肾三脏亏虚为主。脾为气血生化之源,主运化;肾为先天之本、主水;肺主一身之气。
1.3现代医学解释
气虚血瘀是慢性肾病中一种常见的病变证型,因气虚而发病,因血瘀而致疾病迁延难愈,虚与瘀均贯穿于疾病过程的始终。其中气虚为本,血瘀为标,二者互为因果,构成本虚标实,虚实夹杂的病机特点[4]。从现代医学观点来看,慢性肾脏疾病大多与机体免疫功能紊乱有关,而凝血机制障碍则在疾病的发生,发展过程中起着重要的作用。补气活血类方药可有效地调整机体的免疫功能,改善血液流变学,从而延缓慢性肾脏疾病的病程。
2临证指标及治则
2.1气虚证与血瘀证的临床表现
气虚证:面浮肢肿,面色萎黄,少气乏力,易外感,腰酸膝软;
血瘀证:面色黎黑或晦暗,腰痛固定或呈刺痛,肌肤甲错或肢体麻木,尿EDP含量升高,血液流变学检测全血黏度、血浆黏度升高。
舌脉:舌质暗或淡有瘀斑,体胖大,舌苔薄、边有齿印,脉象细小或细涩或虚大而空。
2.2 治则与基本处方
治则:补气活血
基本处方:黄芪、党参、桃仁、红花、丹参。
3运用举隅
3.1 补气活血、行气利水
适用情况:气虚则气机受阻,脏腑功能受损,故使水津失布,或聚而成湿,或停而为饮,形成气虚血瘀兼挟水湿等病症。《医砭》云:“气、血、水三者,病常相因”。《血证论》指出“血与水不相离”,“病血未尝不病水,病水者未尝不病血”。“瘀血化水亦发水肿”。水饮内停,则气虚血瘀之证难以纠正。所以对这类证候,在补气活血的基础上必须兼顾气、血、水。
病案举例:患者:杨某,男,44岁,出诊日期2012年4月17日。主因“反复双下肢浮肿2年余,乏力,曾在某三甲医院诊断为肾病(慢性),给予中西医结合治疗浮肿消退。然每于外感,劳累后症状复发。因外感后双下肢浮肿复发,故来此就诊,查血肌酐值:184umol/L,24小时尿蛋白定量:2.6g,诊断为慢性肾炎、慢性肾衰竭。症见:双下肢浮肿,倦苔乏力,纳眠差,夜尿2次/夜,大便1次/d,质软,舌质淡暗,苔白腻,脉滑。辨症为气虚活血,痰浊内阻,治以补气活血、行气利水。处方:黄芪18g、党参20g、茯苓15g,白术15g、法半夏15g,砂仁6g(后下),丹参10g,桃仁9g,红花9g,炙甘草5g,每日一剂,水煎服。服药5剂后症状好转,治疗2周后复查24h尿蛋白定量为0.55g,症状基本消失,多次复查尿蛋白波动在±-+之间。
4.2 补气活血,泻浊蠲毒
适用情况:脾肾气化不及,升清降浊的功能受到破坏,不能及时运化水液、浊毒,瘀血等病理产物,于是造成因虚致实,虚中夹实,以虚为本,以实为标的复杂状态。其中毒邪是慢性肾衰竭病程中重要病理因素之一,毒邪表现有热毒、瘀毒、浊毒、尿毒等形式,毒邪蕴结于肾,可使病情反复加重,甚至危及生命。
病案举例:患者,女,72岁,初诊日期:2013年8月14日。因“反复头晕19年,双下肢浮肿10年,近日加重”。既往有19余年高血压病史,以后查出现蛋白尿,经检查示:血肌酐500umol/L,诊断为:良性小动脉硬化,慢性肾功能不全(肾衰竭期);高血压3级(极高危组)。症见:神疲乏力,轻微胸闷气促,双下浮肿,时有头晕,恶心呕吐,纳眠差,大便尚调,舌淡暗,苔白腻,脉弦细无力。辨证为脾肾气虚湿瘀内阻,治以补气活血,降浊蠲毒,内服方:党参20g、黄芪20g、茯苓30g、白术15g、丹参15g、桃仁10g、红花10g、砂仁6g(后下),仙灵脾15g,泽兰12g,炙甘草10g,每日一剂,水煎服。沐足方:桂枝30g、白芍10g、毛冬青20g,每日一次沐足,每次20分钟。灌肠方:结肠透析Ⅰ号(含大黄30g,牡蛎30g,蒲公英30g等),日一剂,保留灌肠。同时配低盐优质低蛋白饮食。经治疗一月余后,血肌酐降为340umol/L,症状好转,以后继续治疗,经多次复查,良好。
4.3补气活血,滋阴养血
适用情况:瘀血阻滞、气虚不化,津液亏虚等均能影响新血的生成。而血与津液在运行,输布过程中相辅相成,互相交会,津可入血,血可成津,正如《血证论》所谓“水中有血、血中有水”,“水与血原并行而不悖”。所以在气虚血瘀而又兼阴血不足的情况下,应适当配伍滋阴养血药,或具有滋阴养血作用的中药,如干地黄、白芍等。
病案举例:患者,男,72岁,初诊日期2014年8月6日。主因“反复双眼脸及双下肢浮肿7年余就诊”。患者7年前无明显透因出现双眼脸、双下肢及阴囊部位水肿,在某三甲医院诊断为“原发性肾病综合征”,给予规范激素治疗后好转,水肿消退,然屡次复发。并且又一次做肾活检示“微小病变性肾病”。因外感双眼脸及双下肢复发,查尿常规示:蛋白尿“++++”,尿EDP“+”。在外院给予泼尼松80mg/d,潘生丁100mg3次/d,经治疗后症状略有缓解。就诊时患者双眼脸及下肢轻度浮肿,倦苔乏力,易外感,纳差,二便尚调,舌尖红苔薄,脉细略涩,辨证为气阴两虚,湿瘀内阻,治以补气活血,滋阴养血利水。处方:黄芪20g、太子参30g、云苓20g、丹参15g、干地黄15g、泽兰15g、白花蛇草30g、山萸肉15g、炙甘草10g。每日一剂,水煎服。同时配泼尼松治疗时,经加减治疗一个月余,症状明显好转,水肿消退,尿常规正常。继续给予补气活血,滋阴养血中药内服,体质明显好转,外感次数减少,多次复查尿常规均好转到阴性。
5结论
通过调整机体气血阴阳平衡,针对气虚血瘀这一核心病理环节,不仅能够有效改善患者症状,还能在一定程度上延缓慢性肾脏疾病的进展,提高患者的生活质量。补气活血化瘀法在不同临床情景下的应用,如行气利水、泻浊蠲毒、滋阴养血和温补脾肾,均显示出良好的疗效[5-6]。
参考文献
[1]申正日,刘鹏,李平.李平教授运用活血化瘀法治疗慢性肾脏病经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2023,24(12):1044-1045.
[2]饶向荣.活血化瘀在慢性肾脏病治疗中的应用[J].中国中西医结合杂志,2022,42(06):666-668.
[3]沈佳晨,宣铭杨,饶向荣.活血化瘀法治疗肾脏病的临证经验浅析[J].北京中医药,2022,41(02):160-163.
[4]姜韩雪,侠长辉,王娅辉,刘伟敬,刘玉宁.刘玉宁教授运用活血化瘀法治疗肾脏病的经验[J].中国中西医结合肾病杂志,2020,21(07):568-570.
[5]李法芳.运用中医补气活血法防治慢性肾脏病[J].中国农村卫生,2018,(12):57+63.
[6]袁平霞,赵刃.芪芎健肾颗粒治疗慢性肾病疗效观察[J].陕西中医,2012,33(08):974-976.