基于医保支付方式改革公立医院财务管理策略研究

基于医保支付方式改革公立医院财务管理策略研究

黄睿  李想  林英智 王维  胡博 陈万春 李志翚

齐齐哈尔市第一医院  黑龙江省齐齐哈尔市  161000

摘要：本文旨在研究基于医保支付方式改革的公立医院财务管理策略。通过分析医保支付方式改革对公立医院财务管理的影响，探讨如何调整医院财务管理策略以适应新政策，旨在为公立医院的管理者提供参考和建议，助力公立医院高质量发展。

关键词：医保支付方式改革；公立医院；财务管理；策略研究

引言

公立医院运行管理中财务管理关系着医院是否可持续发展，是医院内部管理的重要内容之一，医保支付方式改革是当前医疗体制改革中的重要环节，随着医保改革的深化为公立医院的财务管理带来了新的影响和挑战。公立医院作为医疗服务的主要提供者，在面对医保支付方式改革时，需要调整财务管理策略以适应新形势发展，使其更科学规范有序的开展。本文将探讨基于医保支付方式改革的公立医院财务管理策略，以提高医院财务管理效率和质量,为公立医院良好发展提供参考。

一、基于医保支付方式改革的公立医院财务管理

1.1 医保支付方式改革对公立医院财务管理的影响

医保支付方式的改革对公立医院的财务管理产生了深远影响。传统上，医保支付方式主要以按项目付费为主，这种方式存在着激励医院开展过度医疗行为的问题。为了解决这一问题，多元化的医保支付方式逐渐建立，按病种付费、按人头付费、按病种分组付费、总额预付等模式应运而生，这种支付体系的建立，与传统的按项目付费不同，一般都是按定额付费，超支由医院自行承担，它虽然减轻了患者的负担，合理的控制了医保费用的增长，保证了医保基金的安全性和可持续性，却加大了医院医保资金的压力，迫使医院不得不在注重提高医疗质量与效率的同时加强医院财务管理，以适应国家医保政策的转变。

首先，医保资金结算的不确定性增加，医院财务风险提高

医保支付方式改革的步伐从未停歇，近十年的发展变化使得公立医院的医保费用支付由传统的后付制改为目前的定额预付制，医保部门依托自身职能权利优势，制定各项医保政策并下发医保文件，医院必须遵照执行，在议价中处于主导地位，现政策医保机构可以根据自己当年的医保基金总量来控制给定点医疗机构的医保结算金额，控制自身风险的同时加大了医院的资金风险，医院每月垫付医保资金先为患者结算，每月接受医保基金预拨款，年末医保机构按照全年全市医保患者实际情况及全市当年医保基金总额情况再统一清算，由于新的医保支付方式刚刚实行，运行时间较短，政策还不成熟，每月医保基金预拨款合计与年末实际情况有时差距较大，预期比重加大，医院财务风险提高。

医保支付方式改革使得公立医院的财务管理更加趋向合理与透明。新的支付方式迫使医院更注重于医疗服务的质量和效果，医院需要更好地控制医疗成本，并且加强内部管理，以提高服务水平，降低不必要的医疗支出。这促使医院财务管理更加注重成本控制和效益评价，有利于降低医疗费用，提高医疗服务水平。

其次，传统的收入结构受到冲击，医疗收入内涵式增长

传统的医疗费用按照项目付费，提供一次服务就可以收取一次费用，医院不用承担医疗费用的控制责任，资金回笼有一定的保障，回款率高，促使医院通过增加诊疗、检查、药品、住院天数数量就可以达到提高收入的目的，过度医疗、重复收费、违规收费屡禁不止，医院倾向规模扩张战略发展自身。新的医保支付方式，不是按实际的医疗费用付费，而是按定额，超额医院自行承担，迫使医院自行控制医疗费用不合理增长，在医疗总费用需要控制，又不能降低医院效益的压力下，医院管理者不得不通过调整收入内涵腾笼换鸟，腾出药品、卫材等无效收入（零差价医院没有收益）空间，减少检查化验等不必要检查（过度重复违规等费用），增加同样有助于患者康复的诊疗处置等项目，在不增加患者医疗负担的前提下，获得有效收入，医院发展模式向质量效益型转变。

再次，迫使医院加强成本精细化管控，医院及科室运行管理亟需加强

为了适应新的支付方式，医院必须加强内部流程优化与质量效率管理，完善医疗信息化系统，加强医院关键环节精细化管理，提高工作效率，降低医院成本。医保支付方式改革也推动了公立医院的科室运营管理，通过一段时间内的科室实际运营数据，经过职能部门统计核算让数据说话，通过对比分析找差距找原因，发现问题，解决问题，经过一段时间的运转使得科室运行效率得到有效改善，科室工作人员知道努力的方向。这些都需要医院在财务管理方面进行调整和改进，建立更加科学的财务管理体系，加强成本核算和财务监控，以确保医院的经济运作稳健发展。

1.2 公立医院财务管理现状分析

目前，公立医院的财务管理存在着一些问题和挑战。首先，传统的财务管理模式相对滞后，仍然存在着较大的改进空间。很多医院在成本控制、财务监督等方面存在不足，需要加强内部管理，提高财务管理水平。其次，部分公立医院财务信息化建设不够完善，导致财务数据采集和分析不够及时和准确，财务信息化建设是提高财务管理效率和透明度的关键，医院需要加大投入，完善财务信息系统，提高数据收集和分析的精准度,特别是需要加强医院运用大数据系统进行医院及科室二个层面的财务分析、预测和决策的能力。财务信息系统要与医院其他管理系统相融合，让财务数据与业务数据相互验证，达到业财融合的效果，反映问题，总结经验，指导临床实践工作。此外，医院的运营成本日益增加，如何有效控制成本，提高运营效率成为公立医院财务管理的重要课题。需要医院加强成本绩效核算，优化资源配置，提高医疗服务的经济效益。

二、适应医保支付方式改革的公立医院财务管理

2.1 财务管理体制优化

在适应医保支付方式改革的过程中，公立医院可以通过优化财务管理体制来提高管理效率和透明度。首先，医院可以加强财务管理团队建设，提升财务人员的专业素养和管理水平，选派优秀人员有针对性的参加所需知识的培训课程，以更好地适应新的支付方式带来的管理需求变化。其次，建立科学合理的财务管理制度和规范，明确财务流程和责任分工，加强内部控制和监督机制，规范财务管理行为，减少非常规的人为因素，将内部控制及监管落到实处。通过建立健全的财务管理制度，可以有效提高财务管理的效率和透明度，降低管理风险，确保医院财务管理的规范运作。此外，公立医院还可以加强财务信息化建设，提升财务管理的现代化水平，减少人为因素，提升工作效率的同时增加管理透明度，建立完善的财务信息系统，实现财务数据的实时监控和分析，为决策提供准确的数据支持，提高管理效率和决策水平。

2.2 成本控制与效益评价

在医保支付方式改革的背景下，公立医院需要加强成本控制与效益评价，以提高医疗服务的质量和效率。首先，医院可以通过建立健全的成本核算体系，深入分析医疗服务的成本结构，找出成本的主要构成因素，精准控制各项成本，提高成本效益。其次，公立医院可以加强医疗服务的效益评价和绩效考核，建立科学合理的绩效评价体系，对医疗服务的质量、效率和患者满意度等指标进行监测和评估。通过效益评价，可以及时发现问题，通过优化医疗服务流程，改变不科学和不高效的医疗行为，从而提高医院的综合经营效益。

2.3 收入管理与多元化发展

在应对医保支付方式改革的背景下，公立医院需要重视收入管理与多元化发展，以增加收入来源，提高财务稳定性和可持续性。首先，公立医院可以通过优化收费政策和提升医疗服务水平来增加收入。对于自主定价项目，医院可以根据不同服务项目的成本和市场需求，合理确定收费标准，与政府定价相比实行差异化定价，提高医疗服务的价格弹性，增加收入来源。其次，公立医院可以加强医疗服务的多元化发展，根据患者的医疗需求趋势开展特色专科服务，拓展服务领域，增加服务种类，提高服务水平，满足患者多样化的医疗需求。通过引入新的医疗技术和服务项目，开展健康体检、康复护理、中医养生、老年托管、临终关怀等增值服务，拓展医院的经营范围，增加收入来源，达到收入多元化，实现资源共享和优势互补，提升医院的整体竞争力和服务水平。

2.4 DIP支付方式

DIP支付方式是一种新型的医保支付方式，对公立医院的财务管理提出了新的挑战与机遇。DIP支付方式强调按照疾病诊疗方案付费，促进医疗服务的规范化和标准化，提高医疗服务的质量和效率。公立医院可以通过以下方式应对DIP支付方式带来的影响：首先，医院可以加强疾病诊疗方案的制定与实施，推行临床路径，建立科学合理的诊疗方案，明确诊疗流程和标准，提高医疗服务的规范化水平，降低医疗风险，提升服务质量。其次，公立医院可以加强与医保机构的沟通与合作，共同探讨DIP支付方式下的医疗服务管理策略，优化医疗服务流程，提高医院的经营效益。此外，公立医院还可以加强数据管理与分析能力，根据DIP支付方式的特点，建立健全医疗数据管理体系，实时监控医疗服务的数据情况，利用财务管理思维分析医疗服务效益，及时调整诊疗方案，提高医院的管理水平和服务质量。

三、DIP实行后我市公立医院运行情况

我市公立医院在面对医保支付方式改革的挑战时，针对DIP支付方式的实施，及时调整医院管理策略。DIP支付方式要求医院按照疾病诊疗方案来确定收费，这对医院的收入管理、成本控制和服务质量提出了新的要求。执行初期，临床科室政策掌握不准，医保患者入组率低，医保超支较高，扣款金额较大，经各医院及医保机构有针对性的DIP支付政策多次培训，及医院自身加强病案书写管理和医保结算单填制质控后，超支明显下降，但医院医疗收入也存在明显降低的情况，医院运行压力显著加大。

各大医院积极应对，职能科室通过与临床科室紧密合作，制定和优化疾病诊疗方案，确保方案的科学合理性和可操作性，提高医疗服务的标准化水平，积极与医保机构沟通，反馈问题，达成共识，修改医保现有不符合临床实际的政策，确保DIP运行更趋合理化。其次，医院医保科加强临床科室支付方式改革培训，提高DIP正确入组率，加强医保资金结算。同时医保科与医保部门沟通就DIP运行过程中发现的问题及时反馈，寻求解决途径，降低医院经济损失。此外，有条件的医院还加强了数据管理与分析能力，建立了信息化的DIP管理监控系统，实时监控医疗收费与DIP分组医保结算情况，监控医保资金及医疗费用执行效益，发现异常数据，分析原因及时调整诊疗方案，优化服务流程，提高医院财务管理水平及经济效益。

四、未来展望与建议

4.1 医保支付方式改革对公立医院财务管理的未来趋势

医保支付方式改革对公立医院的财务管理将产生深远影响，引领着公立医院在财务运作和管理方面迈向更加规范、高效和可持续的发展道路。首先，医保支付方式改革将促使公立医院加强财务监管和透明度，推动财务管理向规范化、信息化方向发展。公立医院在财务管理中将更加注重数据分析、财务风险评估等工作，以提高财务管理水平和效率。其次，医保支付方式改革将推动公立医院加强成本精细化控制和效益评价，促使医院更加注重医疗服务的质量和成本效益。公立医院将逐步建立起科学的财务管理体系，实现资源的合理配置和利用，提高医疗服务的效益和可及性。第三，随着医保支付方式改革的不断深化，公立医院将面临着更大的市场竞争和压力。因此，公立医院在财务管理方面需要加强经营战略规划和风险管理，提高财务决策的科学性和前瞻性。第四，公立医院还需加强人才队伍建设，根据工作的发展需要，培养具备财务管理专业知识和实践经验的人才，以适应未来医院管理的需求和挑战。

4.2 医保支付方式改革下公立医院财务管理策略的建议

建议一：优化成本管理和控制 随着医保支付方式改革的推进对公立医院医疗质量管理和成本管控起到了积极的推动作用，但同时也为医院成本管理提出了新的要求，我们需要加强对医疗服务成本的精细化管理和控制，确保医疗服务的质量和效益的同时降低成本。建立科学有效的成本核算体系，优化资源配置，提高资源利用效率，降低不必要的浪费。

建议二：加强医院资金管控 随着医保支付方式改革的深化，医保基金支付金额在医院收入中的占比呈逐年上升趋势，随着DIP的执行，经调查我市大部分医院医疗收入及医保资金的回笼呈缩小趋势，同时在药品和耗材实行零差价及集中采购的政策环境下，医保结算资金成为医院收入的主要来源，它的萎缩使得医院运行资金压力越来越大，因此公立医院必须加强对资金的管理和控制，注重DIP运行管理的同时制定有针对性的精细化医保应收账款的管理，财务科和医保科与医保局结算机构建立有专人负责的定期对账机制，有条件的医院可以利用信息化手段，建立医保基金全过程监控系统，实现医保基金详细可追溯，指标监控，异常反馈，精准对账的信息系统，确保每一笔医保资金足额到账，对于医保超支及违规等未拨付的医保基金要分析原因，发现问题，及时纠正，在确保医疗服务质量和效益的同时，提升医保资金回款额。坚持双管齐下两手抓，既要提高医院收入，又要降低医院成本，实现医院效益最大化。

建议三：强化绩效评价和激励机制 应对医保支付方式改革，公立医院应建立健全绩效评价体系，适时调整成本核算方式，加强成本管控，提高自身财务管理能力，将绩效考核与医务人员的激励机制相结合，激发医务人员的工作积极性和创造性，提高医疗服务的质量和效率。同时根据国家公立医院绩效管理指标标准制定本医院的预算管理目标，收支配比精打细算全面衡量，制定出适合本医院发展实际的管理指标。在财务管理方面要严格管控，对于DIP入组病种进行病种分析，制定符合本医院情况的临床路径，有效控制医疗成本，同时注重科室病案的规范详细书写，分析掌握主诊断及辅助诊断的组合，提高病种入组率，以达到增长医保基金回款额的目的。

建议四：重视风险管理和预警机制 公立医院需要加强风险管理意识，建立健全风险评估和预警机制，及时发现和解决财务风险，确保医院的经济稳定和可持续发展。建立风险管理专门机构或团队，负责监测和评估医院面临的各类风险，并制定相应的风险防范和化解措施。

建议五：推进信息化建设和数据分析应用 随着信息技术的发展，积极推进公立医院信息化建设，建立完善的财务管理信息系统，实现财务数据的集中管理和实时监控，同时达到能与医疗业务数据交互，利用大数据技术进行数据分析，为科学管控医疗业务数据，财务数据能够提供科学依据和决策支持，优化资源配置和提升决策效果。

五、结论

通过对基于医保支付方式改革的公立医院财务管理策略的研究，可以更好地应对医保支付方式改革带来的挑战，提升公立医院的财务管理水平和服务质量。建议公立医院在财务管理中注重政策导向，业财融合，灵活调整策略，不断优化财务管理方式，以适应医保支付方式改革的发展需求。未来，公立医院在财务管理方面需不断创新，结合医疗市场的发展趋势和政策调整，不断完善财务管理策略，提高财务运营效率和服务水平，赋能新质生产力，助力公立医院高质量发展，为广大患者提供更优质的医疗服务。

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2023年齐齐哈尔市哲学社会科学规划课题