特应性皮炎的护理干预与患者生活质量研究

特应性皮炎的护理干预与患者生活质量研究

刘果

成都市第二人民医院  四川 成都   邮编610000

摘要：特应性皮炎(AD)是皮肤科常见的慢性复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病。笔者认为，AD的核心病机在于先天禀赋不足，后天脏腑失调，其中尤以脾胃失调为本。而根据本病发病的不同年龄段和不同疾病阶段，其核心病机又具有动态可变性。婴儿期及儿童期AD病位在心，与脾、肾相关，急性期以心火亢盛为主;亚急性期以心火脾虚交织互见为主;慢性期及稳定期多表现为热盛伤阴导致的阴虚血燥、血虚血燥，或久病耗伤导致的脾肾不足。青少年及成人AD病位在脾，与肝、肾密切相关，急性期病机多为肝经湿热，血热生风;慢性期多为脾虚湿蕴，燥湿互化;稳定期多为脾虚血燥、阴虚血燥或脾肾不足。老年AD病位在肾，与脾密切相关，急性期病机多为顽湿蕴肤，慢性期及稳定期多为脾肾不足。对于其辨治思路的把握应从以下几点入手:重视先天肾精，加强调理禀赋;固护后天脾胃，调养五脏;从年龄、分期、虚实等多角度辨治，标本兼顾;重视预防调护，内外并重，关注整体。采用中医多种治疗手段，调理禀赋，辨证论治，同时发挥中医优势，对于指导AD临床诊治具有重要的意义。

关键词：特应性皮炎；护理干预；患者生活；质量研究

引言

特应性皮炎（atopicdermatitis，AD）又称遗传过敏性皮炎，由于其高患病率和相应逐渐增加的医疗保健成本，造成了巨大的公共卫生负担。遗传倾向、外界环境、皮肤微生物组效应和免疫异常等因素共同介导AD的发生发展。不同年龄段AD患者的常见皮损部位与形态特点都不相同，但最常见的临床特征是皮肤干燥、慢性湿疹样皮损和瘙痒。AD常合并多个系统的症状，涉及过敏性疾病、代谢性疾病、呼吸系统疾病、胃肠道疾病、心血管疾病、肌肉骨骼疾病、眼部疾病、恶性肿瘤及心理健康失调等多个方面。正确认识AD共病有助于疾病诊断，从而为患者提供更为全面的治疗策略。

1局部用药治疗轻中度ＡＤ

1.1磷酸二酯酶４（ｐｈｏｓｐｈｏｄｉｅｓｔｅｒａｓｅ４，ＰＤＥ４）抑制剂

ＰＤＥ４抑制剂能促进ＡＤ患者环腺苷酸水平的降低，有效抑制免疫和炎性细胞，减轻患者皮肤部位炎症。２０１６年美国食品药品监督管理局（ｆｏｏｄａｎｄｄｒｕｇａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ，ＦＤＡ）批准首个局部ＰＤＥ４抑制剂２％克立硼罗软膏用于治疗２岁及以上儿童轻中度ＡＤ，２０２０年３月延长至３个月及以上婴儿，７月获批进口中国用于２岁及以上轻中度ＡＤ患者局部外用治疗。每日２次局部使用另一ＰＤＥ４抑制剂３％ｄｉｆａｍｉ⁃ｌａｓ治疗成人和儿童ＡＤ患者，在第５２周，湿疹面积和严重程度指数（ｅｃｚｅｍａａｒｅａａｎｄｓｅｖｅｒｉｔｙｉｎｄｅｘ，ＥＡＳＩ）及研究者总体评分（ｉｎｖｅｓｔｉｇａｔｏｒ’ｓｇｌｏｂａｌａｓｓｅｓｓｍｅｎｔ，ＩＧＡ）显著改善，ＥＡＳＩ－７５的累计成功率分别为５５.４％（成人）和７３.５％（儿童），ＩＧＡ评分的累计成功率分别为３４.９％（成人）和５２.５％（儿童）。成人患者中最常见的治疗相关不良反应事件是ＡＤ（１.８％）和痤疮（１.２％），儿童患者中最常出现的是ＡＤ和色素沉着障碍（各２.０％），大多数为轻度或中度不良事件，耐受性良好，有望用于ＡＤ的长期治疗。其他局部ＰＤＥ４抑制药，包括０.５％ｒｏｆｌｕｍｉｌａｓｔ（ＮＣＴ０１８５６７６４）、Ｅ６００５、ＤＲＭ０２和ＬＥＯ２９１０２（ＮＣＴ０１０３７８８１），在１／２期临床试验中未能显示出显著疗效。

1.2局部Ｊａｎｕｓ激酶抑制剂

与ＡＤ发病机制有关的细胞因子，如ＩＬ－４、ＩＬ－１３和ＩＬ－３１，通过ＪＡＫ－ＳＴＡＴ途径发出信号并共享ＪＡＫ１的激活，表明ＪＡＫ（尤其是ＪＡＫ１）抑制剂在ＡＤ治疗中的价值。０.５％ｄｅｌｇｏｃｉｔｉｎｉｂ（泛ＪＡＫ抑制药）软膏已在日本批准用于成人ＡＤ，１６岁及以上中重度ＡＤ患者每日２次０.５％ｄｅｌｇｏｃｉｔｉｎｉｂ软膏治疗４周后，与基线相比的ｍＥＡＳＩ评分最小二乘平均百分比变化显著大于对照组（－４４.３％ｖｓ１.７％，Ｐ＜０.００１），其他疗效指标，如ＩＧＡ和瘙痒数字评分量表（ｎｕｍｅｒｉｃａｌｒａｔｉｎｇｓｃａｌｅ，ＮＲＳ）也有显著改善，耐受性良好，无明显刺痛和灼烧感。每日２次１.５％ｒｕ⁃ｘｏｌｉｔｉｎｉｂ（ＪＡＫ１／２抑制药）乳膏治疗后，受试者总体评估降低２级以上，首次治疗后的１２ｈ内，瘙痒即显著改善（Ｐ＜０.０５），４２.５％的患者在治疗的３６ｈ内瘙痒次数显著降低（对照组，１３.６％；Ｐ＜０.０１）；与对照组（１５.１％／７.６％）相比，０.７５％ＲＵＸ乳膏（５０.０％／３９.０％）、１.５％ＲＵＸ软膏（５３.８％／５１.３％），获得ＩＧＡ评分治疗成功的患者明显增多（Ｐ＜０.０５），耐受性良好。对轻中度ＡＤ成人患者局部使用ｔｏｆａｃｉｔｉｎｉｂ（ＪＡＫ１／３）治疗，可通过阻断ＩＬ－３１信号传导，受试者湿疹区域在治疗后的２天即显著减少，治疗第４周ＥＡＳＩ评分显著改善（－８１.７％ｖｓ.－２９.９％，Ｐ＜０.００１）；对中重度ＡＤ成年每日２次使用ＪＡＫ１／３抑制剂ＡＴＩ－５０２，第２周瘙痒可明显改善，无药物不良反应发生。

1.3治疗性芳香烃受体再调节剂

苯烯莫德（ｔａｐｉｎａｒｏｆ）是一种治疗性芳香烃受体再调节药，可调节皮肤屏障基因和Ｔｈ２细胞因子的表达，防止炎症相关的氧化损伤。一项为期１２周的Ⅱｂ期试验显示，对青少年和成人ＡＤ患者，每日给予１～２次０.５％、１％ｔａｐｉｎａｒｏｆ乳膏治疗后，与对照组相比，每日２次１％ｔａｐｉｎａｒｏｆ治疗，ＩＧＡ反应显著提高，ＥＡＳＩ评分较基线改善大于９０％，特应性皮炎评分（ＳＣＯＲｉｎｇａｔｏｐｉｃｄｅｒｍａｔｉｔｉｓ，ＳＣＯＲＡＤ）和瘙痒症状严重程度显著改善，不良事件大多是轻度或中度的，最常见的是毛囊炎。

1.4抗菌剂

奥米加南（ｏｍｉｇａｎａｎ）凝胶是一种对革兰氏阳性和阴性菌及真菌均具有广谱活性的抗菌药，２.５％ｏｍｉ⁃ｇａｎａｎ凝胶可显著改善轻中度ＡＤ患者ＳＣＯＲＡＤ、体表面积和晨痒。金黄色葡萄球菌定植于ＡＤ患者，并通过促进炎症加剧疾病，从健康人体皮肤中分离的人型葡萄球菌Ａ９（ＳｈＡ９）可杀死小鼠皮肤上的金黄色葡萄球菌，并抑制金黄色葡萄杆菌毒素（ｐｓｍα）的表达，对于ＳｈＡ９直接杀死金黄色葡萄球菌组的受试者，局部湿疹严重程度明显改善，试验达到其主要安全终点，与ＡＤ相关的不良事件较少。

2特应性疾病

AD原称异位性皮炎，异位性的含义是患者有患哮喘和过敏性鼻炎的家族倾向，对异种蛋白过敏，血免疫球蛋白（Ig）E及嗜酸性粒细胞升高。AD诊断标准包括个人或一级亲属中有过敏性疾病病史。AD被认为是过敏性疾病进程的第1步，增加了患者患过敏性鼻炎、哮喘、枯草热和食物过敏等过敏性疾病的风险，其中患过敏性鼻炎的风险最高。AD和哮喘存在共同的免疫功能障碍，AD是重度哮喘的重要合并症。AD患者有花粉症的患病倾向，患者于春夏季出现反复鼻痒、阵发性喷嚏和大量水样鼻涕等症状。

3AD专病门诊设立前准备措施

为保障AD专病门诊正常运行,设立前需制定就诊流程及工作制度;完成医护人员AD专病系列课程培训考核;设置AD专病电子病历模块和AD专病门诊挂号模块;打通线上/线下预约渠道;利用医院官网、微信公众号、宣传折页、海报及展板等形式进行大力宣传;另外,还需建立AD病人管理微信群和规范化随访平台等工作。

3.1AD专病门诊工作流程

打破原有就诊普通门诊需辗转多个功能室的模式转为“一站式”看诊。系统叫号后病人进入诊室,护士登记后采集病人信息,包括病人基本信息、既往史和家族史、既往特应性皮炎治疗史、护肤洗浴习惯、AD发病及复发规律、外院或本院实验室检查、本次就诊皮肤及皮疹情况等基本资料采集;为了再使用量表评估病人的瘙痒程度、湿疹面积及严重程度指数(EASI评分)、皮肤生活质量指数问卷(DLQI)等,采集过程中对病人皮肤状态拍照建档;进而医患沟通了解病人病情并进行详细的体格检查,充分听取病人及家属的诉求,询问和观察有无治疗过程中的不良反应以及自上次就诊以来病人生活方式的变化,并详细了解病人的病情变化,与病人及家属一起协商制订下一步的诊治方案。

结语

AD患儿是维生素A（VA）和VD不足的高危人群，VA和VD缺乏也会加重患儿的AD症状。VA缺乏表现为暗适应障碍甚至夜盲，皮肤干燥、粗糙易脱屑，毛发干枯、脱落，指（趾）甲变脆、易折。VA缺乏通过增强Th2细胞介导的炎症和肥大细胞活化进而加重AD的进展。AD患儿易出现VD水平降低，初期为神经兴奋性增高等非特异性表现，部分患儿出现枕秃，并且后期出现颅骨软化、方颅、漏斗胸、鸡胸及X形或O形腿等改变。

参考文献

[1]宋志强,王欢.特应性皮炎的治疗进展:新药物、新手段、新模式[J].中华皮肤科杂志,2021,54(2):161-164.