1例经鼻气管插管机械通气患者规范化翻身作业流程应用体会

1例经鼻气管插管机械通气患者规范化翻身作业流程应用体会

朱文婷     魏娜     陶小芳 

甘肃省第二人民医院 甘肃 兰州 730020

摘要：总结1例经鼻气管插管机械通气患者规范化翻身作业流程应用体会。了解规范化翻身作业流程再经鼻气管插管患者中的应用情况。护理要点：通过对患者经鼻气道插管的管理，保证患者吸痰护理的有效性及及时性，避免患者因各种原因引起痰痂的形成，未发生气道堵塞的情况；为患者规范化翻身作业流程的运用，避免患者在治疗期间发生导管脱落，压力性损伤及VAP的不良意外事件，保证患者安全的同时预防并发症发生；经过为患者提供鼻腔及口腔护理，提高患者的舒适度，保证口腔破溃情况好转；加强对患者营养管理，保证患者高代谢的需要。患者应病情好转，于入院后14天顺利脱机并拔出经鼻气管插管，转出NICU进一步康复治疗。

关键词：经鼻气管插管；机械通气；规范化翻身作业流程；应用体会

机械通气（MV）是目前临床治疗重症患者的重要措施之一，约30%～88%的重症患者需接受机械通气来维持气道通畅和改善氧合，减轻呼吸肌疲劳，降低呼吸工作量，保护肺部免受进一步损伤，从而维持氧气和二氧化碳的平衡，提高患者的生存率和生活质量【1】。经鼻气管插管（nasotracheal intubation，NTI）技术，由于病人易耐受，留置时间长，易固定，便于口腔护理，清醒病人不影响进食，对慢性呼吸疾病治疗具有不可替代的作用，在呼吸系统疾病患者中使用较为广泛【2】。据报道，机械通气患者的体位改变因素相关并发症及不良事件在重症监护病房的发生率均较高，主要包括呼吸机相关性肺炎、压力性损伤、非计划拔管等几个方面，严重影响到机械通气患者的护理安全和护理质量【3】。某三级医院神经疾病中心于2023年1月收治1例重型开放性颅脑损伤伴发颌面部多处骨折经鼻气管插管机械通气患者，经过多学科联合团队治疗，为患者实施规范化翻身作业流程，患者在治疗期间未发生非计划性拔管，VAP及压力性损伤等护理不良事件，患者顺利渡过急性期，于插管后8天开始间断脱机治疗，插管后10天拔出经鼻气管插管，14天搬出NICU进一步康复治疗。现将患者经鼻气管插管机械通气的相关护理措施报告如下。

1临床资料

该患者为车祸致伤头面部，120急诊入我科室治疗，入院后急诊行头颅CT检查，符合重型颅脑损伤诊断标准，且伴发颌面骨骨折，患者为经口气管插管禁忌,随行经鼻气管插管技术，保持呼吸通畅并给予呼吸机辅助呼吸。患者伴发有脑内血肿及颅底骨折等。由于患者病情危重报病危，进入NICU观察治疗。后给予患者颅内血肿清除术，去颅骨骨板减压等手术治疗。

患者入院时生命体征：体温36.2℃，脉搏94次/分，呼吸12次/分，血压180/90mmHg（1mmHg=0.133KPa），GCS评分为6分。患者因颅内压增高，脑疝形成，急诊给予患者床旁经鼻气管插管，必要时给予呼吸机辅助通气治疗。完善各项术前准备后迅速送入手术室。4小时后患者手术顺利完成，返回NICU。责任护理充分评估患者伤情及手术情况后给予患者合理的护理计划，并根据病情及护理首优问题进行不断优化护理措施，患者于插管后8天间断脱机治疗，10天后拔出经鼻气管插管，14天搬出NICU积极进行康复治疗。

2护理

2.1经鼻气管插管患者的气道管理 

2.1.1保持病房环境清洁 由于病房处于西北地区，病室内温度宜在22℃～24℃，相对湿度在60%～70%，保证相对湿度的同时，避免病房环境滋生霉菌。定时开窗通风，定时进行空气消毒，每日对室内空气用紫外线消毒1次，每次30分钟，在照射时用双层纱布遮盖病人双眼。

2.1.2吸痰装置选择  由于经鼻气管插管直径小于经口气管插管，所以在吸痰过程中选择最小号的吸痰管路，以保证吸痰管直径小于人工气道的半径，该患者采用开放式吸痰方法，间断给予脱机治疗，对患者自主呼吸进行唤醒训练。

2.1.3 吸痰时机选择 查阅相关文献【4】和专家共识，现吸痰护理时机做出以下规范：首先除新建8小时以内的人工气道外，按需要吸痰，即患者出现血氧饱和度下降，听诊明显的大水泡音，气道内有明显分泌物，容量控制时出现气道峰压高，患者出现呼吸窘迫，患者咳嗽乏力等症状时给予吸痰护理；第二就是按计划吸痰，重点适用于人工气道建立8小时以内的患者，建议每1—2小时吸痰一次，加强雾化吸入，不建议吸痰前给予超过5毫升的生理盐水湿化。

通过以上内容的实施，保证了吸痰护理的有效性及及时性，避免患者因各种原因引起痰痂的形成，患者未发生气道堵塞情况。

2.2  患者规范化翻身作业流程的运用

2.2.1通过立项课题研究，运用人机物法环的方法，构建一套机械通气规范化翻身作业流程，为预防机械通气患者因翻身过程中导致的并发症。将此流程运用于该患者；具体流程如下：

（1）操作前评估

①人  患者方面：病情评估，生命体征、体位、皮肤状况、各种管道状态、肺部听诊情况、是否使用镇静或镇痛治疗；重点：人工气道开放模式，气囊压力等；操作方面：参与人员数量、参与人员资质。

②机  电源是否良好，人员熟练掌握护理机使用模式及各参数，呼吸机预留管道长度，呼吸机冷凝水是否有逆流风险。

③料  环境方面：病室内温度、湿度、操作空间是否宽敞，有无限制，是否需要保护患者隐私；物品方面：翻身垫1个，软枕数个，冷凝水倾倒桶，听诊器，丁腈手套。

（2）操作步骤实施

①护理人员准备  有专业资质护理人员3人，做好个人防护，认真评估患者病情，熟练掌握呼吸机模式及各参数值

②病人准备   清理气道：用开放式或者密闭式吸痰法，对气道进行清理人工气道意外吸痰：顺序 口腔     声门下、囊上      口腔

③体位变化前准备：a检查并调整呼吸机管道位置，使人工气道处于管道最高位，严防呼吸机管道内冷凝水逆流入人工气道。b检查其他管道是否固定妥当，根据管道类型选择合适的固定方式、必要时夹闭，防止脱出或逆行感染。c根据翻身幅度预留各管道预留长度，防止在翻身时牵拉脱出移位。d倒尽冷凝水，保证在翻身过程中无逆流。e调节患者体位，撤去软枕及翻身垫等。

（3）操作前

A护士：站在床头，调整呼吸机位置，检查呼吸机参数，观察管道预留长度，检查冷凝水情况，倾倒，检查气囊压力，一般为3-5ML，25-30mmHg，去枕，其一手托住患者头颈部，一手固定人工气道与呼吸机相连接管道，保证人工气道与呼吸机管道连接良好。

B护士：站在患者一侧，检查其他管道是否固定稳妥，必要时夹闭，听诊肺部情况，必要时吸痰，一手置于患者肩胛部，另一手置于患者髋部。

C护士：站在患者另一侧，去除软枕及翻身垫，给予患者摆放体位，一手置于患者肩胛部，另一手置于患者髋部。

由A护士发令，ABC护士合力将患者平移至目标侧对侧后，BC护士合力将患者翻身至目标侧。

（4）操作后

A护士：①检查呼吸机参数，呼吸机管路是否牵拉，给予固定及摆放，检查冷凝水水杯，避免冷凝水逆流。

B护士：①给予患者背部放软枕，翻身垫，给予患者放置枕头，听诊，必要时吸痰。

C护士：①检查各管路是否打开，是否通畅，妥善固定，约束患者上下肢。对患者进行各肢体良肢位摆放。整理床单元。②将床头摇起至30°~40°。

2.2.2 操作后记录及评价  操作后记录：①翻身开始时间及结束时间；②翻身过程中患者呼吸道情况，吸出痰液的性质，颜色及量；③记录翻身过程中有无不良反应等；④记录患者皮肤状况；⑤记录翻身后的生命体征及呼吸机参数。操作后评价：①操作中是否注意人文关怀②操作的有效性和必要性③操作是否达到预期效果④操作是否引起其他并发症的发生。

通过以上规范化翻身作业流程的实施，保证患者在治疗期间未发生导管脱落，压力性损伤及VAP等不良意外事件发生，保证患者安全的同时预防并发症发生。

2.3 经鼻气管插管患者的鼻腔及口腔护理

2.3.1经鼻气管插管患者的鼻腔护理  给予该患者每日清洁鼻腔后，使用1%麻黄素及液体石蜡油滴鼻，每天3次，起到收缩血管，预防鼻黏膜水肿的发生，有效防止鼻腔分泌物或痰液反流引起干结堵塞气道或不适。该患者由于插管时间较短，且翻身过程中注意没有牵拉及压迫鼻腔局部，未给予其他预防性干预措施。

2.3.2经鼻气管插管患者的口腔护理  与经口插管相比，经鼻插管的口腔护理更简单易操作，对气管插管的固定无影响，而且口腔护理做得更彻底【5】。针对该患者伴有颌面骨折及口腔破溃情况，在进行药敏实验及细菌学培养后，未发现患者有真菌类感染的情况下，为患者选择用1.5%过氧化氢溶液冲洗坏死组织，朵贝尔氏液保持口腔清洁，预防感染。

通过对患者鼻腔及口腔的护理措施，保证患者鼻腔舒适，口腔未发生感染情况，且口腔内的破溃处经过护理逐步好转，从而提高患者整体舒适度。

2.4 经鼻气管插管患者的营养管理

2.4.1患者入院术后，由于患者出现应激性溃疡，给予患者胃肠减压及给予患者辽宁海思科制药有限公司生产的脂肪乳氨基酸（17%）葡萄糖（11%）1440ML注射液，经中心静脉置管行静脉高营养治疗，保证患者能量供给。

2.4.2患者于治疗后5天，应激性溃疡好转，由全胃肠外营养逐步转为肠内营养。为患者准备高蛋白（以蛋白粉为主），高维生素（破壁的各种蔬菜以菠菜为主），高热量的饮食（以米粉为主），鼻饲前后保证患者床头摇高30～45度，且检查气囊充气是否良好，鼻饲后1小时内禁止体位变化，防止返流引起吸入性肺炎的发生。每3小时给患者鼻饲一次，量为200毫升以内，每次需回抽保证胃排空后方可进行鼻饲，以满足机体营养摄入需求。

3总结

该例患者通过有效的护理措施及规范化的翻身作业流程避免各种护理不良事件的发生，特别是有效地避免VAP（因冷凝水逆流而发生的危险因素）；通过对环境及患者自身的管理，增加患者的舒适度，减少并发症发生机率；患者应病情好转，于入院后14天顺利脱机并拔出经鼻气管插管。因该患者病情重，合并发生全身多处骨折，在护理工作中需要同样重视其他部位的观察及护理，以保证患者安全。

甘肃省卫生健康行业科研计划项目

立项项目编号：GSWSHL2020-36

参考文献

【1】覃碧琼,徐品贤,覃金兰,等.有创机械通气患者早期重症康复的研究进展[J].微创医学,2023,18(03):357-360+364.

【2】叶鑫.经鼻气管插管与经口气管插管在行有创机械通气急诊患儿中应用效果的比较研究[J].临床合理用药杂志,2019,12(12):138-139.

【3】王君,吴玥.标准化团队式早期康复护理对危重症机械通气患者ICU综合征的预防效果[J].中国标准化,2023(20):265-268.

【4】官艳红.集束化气道护理在高血压性脑出血术后机械通气患者中的应用评价[J].心血管病防治知识,2023,13(22):55-56+59.

【5】崔梅,柳小霞.探讨组合式吸痰管在ICU经口气管插管机械通气患者口腔护理中的应用效果[J].当代护士(下旬刊),2024,31(05):81-83.