全科医学视角下多元化随访管理在老年慢性病患者中的应用效果分析

全科医学视角下多元化随访管理在老年慢性病患者中的应用效果分析

黎自刚

四川省广元市 广元市中心医院 628000

摘要：目的：本研究旨在探讨全科医学视角下多元化随访管理在老年慢性病患者中的应用效果。方法：选取2023年4月至2024年4月期间我院收治的168例老年慢性疾病患者，随机分为对照组和观察组，每组各84例。两组均接受常规健康教育及随访管理，对照组采用发放健康管理手册、集中宣教、门诊随访及电话随访等传统方式，而观察组则在此基础上联合应用多元化随访管理，包括线上互动平台、家庭医生签约服务、个性化健康计划制定及定期健康评估等。随访3个月后，对比两组患者的健康素养、健康行为及糖脂代谢指标（如空腹血糖、糖化血红蛋白、胆固醇、三酰甘油）的变化情况。结果：观察组在健康素养方面，其信息获取能力、交流互动能力及健康素养总分均显著高于对照组（P<0.05）；在健康行为上，观察组的个人目标设定、压力应对、健康责任感、运动锻炼情况及健康行为总分均明显优于对照组（P<0.05）；此外，观察组的糖脂代谢指标如空腹血糖、糖化血红蛋白、胆固醇和三酰甘油水平均显著低于对照组（P<0.05）。结论：全科医学视角下的多元化随访管理能够显著提升老年慢性病患者的健康素养和健康行为，有效改善其糖脂代谢状况，是一种值得推广应用的慢性病管理模式。

关键词：全科医学；多元化随访管理；老年慢性病；健康素养；健康行为；糖脂代谢

引言

在全科医学的体系中，出现了随访管理的多样化趋势，这种管理方式通过将多种随访方法与资源进行整合，目标是向患者提供更加定制化、持续性与全面的健康管理服务，本项研究致力于比较传统随访管理与多元化随访管理在老年慢性病患者身上的实际效果，审视后者在提高患者健康知识水平、促进健康生活习惯及优化糖脂代谢生化指标方面的突出表现，旨在为医疗工作提供借鉴。

1对象与方法

1.1研究对象

选取在2023年4月至2024年4月期间，我院收治的168名年龄60岁及以上，确诊患有高血压、糖尿病、冠心病等至少一种慢性疾病的老年患者进行了纳入分析，在研究随访过程中，将那些存在严重认知、精神系统异常，以及患有致命性肿瘤并且在疾病晚期阶段的个体，作为不适合参与的对象予以筛选出去，将参与者随机分配至两组，以便比较处理效果，每组包含84位受试者。两组患者在性别、年龄、疾病类型等基线资料上差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1对照组

在研究过程中，将参与者划分为参照类别，并对其运用常规的跟踪监督方法：（1）发放健康管理手册：涉及疾病信息、饮食导向、体育锻炼及相应建议的综合内容，（2）集中宣教：专业人士对患者群体召开定期健康教育会议，旨在传授关于疾病预防和治疗的相关知识，（3）门诊随访：门诊中，患者按期返回，进行医疗复查及信息咨询，（4）电话随访：医疗工作者利用电话通信手段，对患者所处的健康状况进行询问，并据此提供必需的指引与建议。

1.2.2观察组

在对照组的基础上，观察组结合了多种形式的后续跟踪管理：

（1）线上互动平台：打造一个专为患者设计的网络健康管理系统，通过手机应用程序或网络界面，患者可以随时查阅自己的健康记录，获取健康提示，并参与线上医疗咨询和交流。

（2）家庭医生签约服务：将个人医疗顾问纳入患者家中，实现个性化的医疗咨询、药物建议及病情追踪，以此提升医患互动及信赖感。

（3）个性化健康计划制定：针对每个患者的独特情况，量身打造包括饮食、运动和心理辅导在内的全面健康管理方案，确保方案的有效性，需定期进行评估并做出相应调整。

（4）定期健康评估：利用可穿戴技术和家庭监控设备，按期 Gathering 患者生物参数信息（例如血压、血糖等），结合患者主观报告的症状与体征，施行全面分析评价，以期实时优化治疗计划。

1.3观察指标

健康素养、健康行为、糖脂代谢指标。

1.4统计学方法

采用SPSS26.0统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用t检验；计量资料以频数或百分比表示，组间比较采用χ²检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2结果

2.1两组健康素养评分比较

随访3个月后，观察组患者的信息获取能力、交流互动能力及健康素养总分均显著高于对照组（P<0.05）。

表1两组患者干预前后健康素养评分比较（分，x±s)

2.2两组健康行为比较

观察组在健康行为各维度上的表现均优于对照组（P<0.05）。

表2两组患者干预前后健康行为评分比较（分，x±s)

2.3两组糖脂代谢指标比较

随访结果显示，观察组患者的糖脂代谢指标较对照组有显著改善（P<0.05）。

表3两组患者干预前后糖脂代谢指标比较（x±s)

3讨论

本研究表明，在全科医学视角下实施的多元化随访管理对于提升老年慢性病患者的健康素养、健康行为及糖脂代谢指标具有显著效果。相较于传统随访管理方式，多元化随访管理通过引入线上互动平台、家庭医生签约服务、个性化健康计划制定及定期健康评估等多元化手段，不仅提高了随访管理的效率和针对性，还增强了患者的主动参与度和自我管理能力[1]。

建立在线互动平台，为患者带来了获取医疗信息和参与讨论的便利，使其能够不间断地接触专业健康资讯、提问疑问以及交流治疗体会，进而增强了他们的信息获取和社交沟通能力，即时反馈机制能有效缓解患者疑虑及焦虑，提升其对治疗的信心及配合度。

患者得以通过家庭医生签约服务享受到连续性与个性化的健康管理，该服务的执行带来了护理与照护的统一，作为患者健康状况和生活习惯的首要掌握者，家庭医生能够提供定制化的健康管理方案与指导建议，采取个性化的面对面服务，能显著构建起医生与病人间的坚实联系，从而极大增强病患对医疗服务的信赖度与满足度[2]。

在制定并执行个性化的健康方案时，深度整合了患者独特的需求和差异性，计划内容的周期性审视与适应性修改，为健康管理行为提供了科学根据和实际效用保证，患者的身体状况通过参与体育锻炼等健康行为得到了显著的改善和提升，生活质量因此得到更好的优化，随访管理的多方位成效，在糖脂代谢指标的显著优化上得到重要显现，对患者进行血糖和血脂等生理指标的严格监控，以及时调整治疗方案和生活方式干预，成功控制了糖脂代谢紊乱，显著减少了并发症的风险[3]。

综上所述，全科医学视角下的多元化随访管理是一种有效的老年慢性病管理模式。它不仅能够提升患者的健康素养和健康行为水平，还能够显著改善其糖脂代谢状况和生活质量。因此，建议在临床实践中广泛应用并不断优化完善这一管理模式以更好地服务于老年慢性病患者群体。

参考文献：

[1]徐婷.多元化随访管理在老年慢性病患者中的应用效果分析[J].中国社区医师,2024,40(08):151-153.

[2]孙敏.多元化随访管理对老年慢性病患者健康素养及健康行为的影响[J].当代护士(上旬刊),2021,28(09):67-70.

[3]潘惠娟,罗洁莹,郑玉燕,等.多元化随访管理模式在社区老年高血压管理中的应用[J].基层医学论坛,2020,24(23):3361-3363.