1例儿童重症急性胰腺炎合并多浆膜腔积液的临床护理

1例儿童重症急性胰腺炎合并多浆膜腔积液的临床护理

祝红怡    吴家彩

1.四川大学华西第二医院儿童重症医学科护理单元/四川大学华西护理学院

2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

四川 成都 610041

【摘要】 总结四川大学华西第二医院2024年7月2日收治的1例儿童重症急性胰腺炎合并多浆膜腔积液的护理经验，护理要点包括为早期液体复苏护理、呼吸系统功能障碍的护理、管道护理、及心理护理。该患儿经8 d积极治疗及精心护理后病情平稳顺利转入普通病房。

【关键词】重症急性胰腺炎；多浆膜腔积液；营养治疗；儿童；护理

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一种全球范围内最常见的消化系统疾病，在消化系统疾病中占据着越来越重要的角色，是危及健康的一个重大难题。重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）约占 AP 病例的 1/5，病情进展迅速，且临床病理变化错综复杂[1]。SAP以持续的器官功能衰竭(持续时问>48 h)为特征，死亡率高达36％～50％[2]。本文报道四川大学华西第二医院收治的SAP合并多浆膜腔积液患儿1例，经8d积极治疗和精心护理后病情平稳顺利转入普通病房，现将护理经过报道如下。

1 临床资料

患儿男，13岁8个月。2024年6月28日无明显诱因突然出现持续上腹疼痛，阵发性加剧，伴恶心、非喷射性呕吐，呕吐为胃内容物，3-4次/天，精神萎靡、胃纳差，立即至当地医院检查。2024年7月1日在外院住院期间予腹腔穿刺引流，出现发热、胸闷、气促，发热热峰39℃，服用“布洛芬”后可退热，伴恶心，站起活动时心率加快，180+次/分，于2024年07月02日收住本院儿童重症医学科治疗8天。2024年7月10日转入消化内科治疗。入科查体：T 36.9℃，P 126次/分，R 21次/分，BP115/88（87）mmHg，SPO2 94%（无创呼吸机），急性危重病容，格拉斯评分15分（E4M5V5）。面色、口唇红润，全身散在红斑，右侧臀部见1.5*1.5cm皮肤破溃，全身浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射灵敏。咽部充血，双侧扁桃体II°肿大，充血，未见分泌物，三凹征阴性，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿啰音。心音有力，心律齐。腹软，全腹均有压痛，剑突下为主，腹部引流管通畅、敷料干燥固定，肝脾未扪及肿大，肠鸣音减弱。肢端暖，四肢肌张力正常，CRT 2秒；颈软，神经系统查体阴性。2024年7月2日我院胸部平扫、CT腹盆部平扫(全腹)+冠矢状位重建：1.胰腺增大，密度不均匀，胰周较多渗出、积液，周围脂肪间隙昏暗，双侧肾前、后筋膜、侧锥筋膜及桥隔增厚，以左侧为著，考虑急性胰腺炎；2.腹盆腔及腹膜后积液，双侧结肠旁沟腹膜及盆腔腹膜增厚，左侧膈下、脾胃间隙及肠系膜根部脂肪间隙昏暗，直肠系膜增厚，骶前软组织肿胀、积液，提示有腹膜炎征象。

入科后予无创呼吸机辅助通气，禁食、胃肠减压，泰能抗感染、奥美拉唑护胃，维持内环境稳定等治疗，腹腔引流量140ml。入科第2天丙种球蛋白输注免疫支持，维生素C保心，禁食补液，经外周静脉行肠外营养支持，生长抑素抑制胰酶分泌，奥美拉唑护胃，拉莫三嗪、喹硫平、氟伏沙明抗抑郁，丙戊酸镁稳定心境等治疗，同时密切关注患儿体温及腹部情况，腹腔引流量40ml。入科第3天加用甲泼尼龙抗炎，腹腔引流量40ml。入科第4天请中医科会诊予以中药灌肠及六合丹外敷，腹腔引流量40ml。入科第5天复查胰酶仍偏高，转氨酶升高，予以加用美能保肝，泵入少许稀释奶后腹痛2次，为隐痛，剑突下明显，左下腹疼痛，程度不剧，可忍受，偶有恶心、干呕，呕吐1次，腹腔引流量20ml。入科第6天呼吸平稳，血氧饱和度稳定，改为鼻导管吸氧，腹腔引流量20ml。入科第7天泵奶后有腹痛及胰酶升高，现继续予以禁食补液、激素减半，复查腹部超声监测腹腔积液情况，监测PCT逐渐降至正常，腹腔引流量10ml。

2 护理要点

2.1  早期液体复苏护理

有证据表明，在诊断为急性胰腺炎后24～48 h内，液体复苏是初始疾病管理的基石[3-4]，其有助于增加组织灌注，逆转胰腺微循环障碍，预防胰腺坏死和器官衰竭等并发症,改善患者预后。本例患儿由于胰周较多渗出、腹盆腔及腹膜后积液、双侧胸腔积液、呕吐等因素，每日丢失大量体液和电解质，而高效、高质量地配合医生完成有效液体复苏是SAP的护理关键。入科后密切监测患儿生命体征、遵医嘱行床旁血气分析，予无创呼吸机辅助通气，快速建立静脉通路，密切监测患儿体温、心率、呼吸、血压、尿量、末梢循环的变化及血气电解质检查和血生化结果，每4小时记录出入量。在需要液体复苏的疾病早期阶段，应注重管理，避免过度补液，并积极进行器官支持治疗。

2.2 呼吸系统功能障碍的护理 

患者进入儿童重症医学科前发热、胸闷、气促，面罩吸氧吸入氧浓度30%，氧分压84mmHg，氧合指数小于300，入科后立刻予无创呼吸机辅助呼吸，保持气道通畅，维持足够气体交换、纠正低氧血症，精准控制氧气温湿化防止气道干裂损伤，根据血气分析结果，每日行床旁血气分析，准确记录，汇报给医生调整呼吸机参数，达到科学管理气道及用氧，纠正低氧血症及呼吸困难。每日监测呼吸节律、频率、对比双侧呼吸音，预防感染。

2.3 管道护理

维护导管安全及有效性，预防导管相关并发症。妥善固定引流管，用3M 胶带川字型螺旋固定法用高举平台的方式给患者固定腹腔引流管，其中高举平台的方法可以增加留置腹腔引流管患者的舒适度，更有效地降低脱管风险。注意引流管的固定，避免打折、移位、脱出。保持引流管通畅，随时注意观察，不要受压和扭曲，以免影响引流；准确、及时记录引流量的颜色、性质和量。

2.4 心理护理

由于本例患儿2024年2月因一次成绩考差，心情低落、纳差，诊断“抑郁症”。通过服用药物进行抗抑郁、稳定心境等治疗。因患者病情危重收入儿童重症医学科，家属不能陪伴其左右，陌生的环境，加之身体上多处通道及仪器设备发生的声音，这些都会增加患者的紧张和恐惧感。在患儿住院期间，通过儿童医疗辅导方法对患儿进行护理，减轻了家属及患儿的负性情绪，提高患儿的自护能力、配合程度和患儿家属的满意度。应用针对患者的个性心理，进行有效的个性化疏导，主动关心、陪伴和鼓励患者。积极与患者家属沟通，请家属予积极向上的语言通过书信等方式鼓励患者，使患者积极配合治疗，增加战胜疾病的信心。

参考文献

[1]中华中医药学会《重症急性胰腺炎中西医结合诊疗指南》起草组,崔云峰,王西墨,尚东.重症急性胰腺炎中西医结合诊疗指南[J].临床肝胆病杂志，2024，40(6):1114-1125.DOI:10.12449/JCH240608.

[2][2]申鼎成，刘志勇，黄耿文，等微创入路腹膜后胰腺坏死组织清除术治疗感染性胰腺坏死的近期疗效[J]中国微创外科杂志，2018,18(3)：277—280.D0l:10.3969／j.issn.1009—6604.2018.03.022.

[3]陈玮,夏文雯,陆肇民,赵严.急性胰腺炎液体复苏策略[J].中华胰腺病杂志,2021,21(2):153-155.DOI:10.3760/cma.j.cn115667-20200115-00007.