肺部超声在重症ARDS患儿中的应用研究现状

肺部超声在重症ARDS患儿中的应用研究现状

任泓利 

重庆医科大学附属儿童医院重症医学科，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心，儿童发育疾病研究教育部重点实验室，儿科学重庆市重点实验室  400014

摘要：重症急性呼吸窘迫综合征是一种以呼吸窘迫、低氧血症及高碳酸血症为特征的急性进行性疾病。该疾病是一种严重影响人们身体健康的重大公共卫生问题，其发病率和死亡率逐年增高，已经成为世界范围内最普遍的危重症，对人民群众的生命与安全构成了极大的威胁[1]。常规的胸片、 CT等肺部成像方法存在不可重复性、灵敏度低、放射剂量高等缺点，无法适应当前的需求。而肺超声是一种无创、安全、灵敏度高、特异性强的无创成像技术，已经被用于小儿重症急性呼吸窘迫综合征的诊断与鉴别。为此，本文对其在重症急性呼吸窘迫综合征患儿中的应用展开综述。

关键词：肺部超声；重症急性呼吸囧皮综合征；应用现状；研究分析

引言：近年来，医疗水平的提高，对重症急性呼吸窘迫综合征的治疗也得到了很大的发展。肺部超声是一种无创、安全、重复性好的检测手段，已被越来越多的医生所采用。尤其是在小儿重症急性呼吸窘迫综合征中，使用肺超声检查对病情评估和指导治疗非常必要。

一、小儿急性呼吸窘迫综合征的概念及临床表现

小儿急性呼吸窘迫综合征又称小儿休克肺综合征，是一种以肺循环功能紊乱为主要表现的急性呼吸窘迫和低氧血综合征。肺部在各种情况下遭受严重创伤后，会呈现一种非特异性反应，以缺氧后仍不能完全康复为特征。肺毛细血管渗透性增加，最终发展为肺水肿；肺中有明显的从右到左的肺内分流，引起肺组织的明显改变，从而引起肺组织硬化；在这一进程中，Ⅱ型上皮细胞增生，使肺泡壁厚度增加，并伴有炎症和纤维化[2]。

儿童在起病后可能会发生突发性吸加快：通常会表现为呼吸困难，三凹，鼻扇等。患者会在24-48小时内发生重度呼吸困难，经常会有鼻音、喘息、紫绀、胸部塌陷等症状，但是很少会有咳血和泡沫痰。在后期症状可能会减缓。对于存在呼吸衰竭的患儿，在呼吸系统方面的表现不显著。其他系统变化主要有：常伴有烦躁，焦虑，出汗等。病情进展可能会出现意识昏迷和惊厥。年龄较大的患儿可能会出现肌肉颤抖等症状。因肺病引起的呼吸衰竭，可导致脑水肿，进一步发展为中枢呼吸功能衰竭。早期会出现心率加速，在缺氧状态下，会先升高后下降。还有可能是肝功能不全、肠麻痹、胃肠道溃疡、出血等[3]。代偿的呼吸性酸中毒，在病情较重的情况下，会出现少尿或不尿的情况，甚至会引起急性肾功能衰竭。

二、肺部超声检查的原理和优点

肺部超声检查是基于超声波对肺部组织的机械振动，由超声波能量、频率和角度的不同而产生的图像，超声图像可显示肺部的结构及病变，且不需要有创操作。

肺部超声检查具有以下优点：（1）无创、安全、无辐射；（2）能够准确评估肺泡病变；（3）能够观察肺间质病变及肺内积液；（4）显示病灶周围的肺泡结构和肺组织血供情况；（5）肺部超声检查能在患者清醒、无痛苦的情况下完成，可重复性强[4]。

近年来，肺部超声在临床上得到了越来越多的应用，尤其是肺部感染，肺炎，肺结核，胸膜炎，肺癌等。但是这种方法也有一些局限，需要与其它的检测方法相配合，才能更好地确定病人的情况，保证诊断的准确性。

三、肺部超声对重症急性呼吸窘迫综合征的诊断价值

肺超声是一种常用的检查方法。健康的肺部体积呈现双峰型，其超声特点是：中心部为高回声，周围呈低回声，中央部为等回声。肺水肿时，中心部回声增强，周围低回声区出现声影。肺部超声可用于肺水肿的检测，但与肺水肿的超声图像不能完全对应。

相关研究发现，在肺泡灌洗液中含有大量蛋白质或血浆蛋白时，其超声图像与正常肺泡灌洗液的超声图像有很大差异。这提示肺部超声可以用来诊断肺水肿。另一项研究显示，肺部超声能够判断肺泡腔内液体的多少。当胸水较少时，肺部超声可见肺泡周围毛玻璃样的改变；而当胸水较多时，则可见毛玻璃样变，可见有液体回声。提示肺部超声可以在诊断肺泡内液体方面发挥作用[5]。

但是，不同研究之间存在差异，其原因可能与超声图像的采集方式、图像质量及患者体位有关。有学者认为肺部超声可能会受呼吸气流等因素的影响而出现伪影。另外也有研究发现肺部超声在鉴别肺水肿与其他疾病方面存在差异性。

四、肺部超声对呼吸机相关性肺损伤的诊断价值

呼吸机相关性肺损伤是指呼吸机治疗后出现的急性、可逆性肺损伤，通常发生在机械通气后1周内。

其发病机制尚未完全阐明，目前认为是由于呼吸过程供养失衡，呼吸机相关参数设定不合理，通气方式选择不当及病人个体差异等因素所致。当前，对机械通气所致肺损伤的确诊依赖于X线胸片、CT、超声等多种影像手段，但是都有其自身的局限性，很难对疾病的严重程度做出准确的判断[6]。而肺部超声可以通过实时观察肺组织的血流灌注情况及动态观察肺组织水肿及纤维化情况来判断呼吸机相关性肺损伤的严重程度。肺部超声通过比较肺内血流分布情况及血管内皮细胞生长因子水平，评估呼吸机相关性肺损伤发生发展过程中血管生成活性物质的表达。

一项纳入60例接受机械通气患儿的研究显示，肺部超声可用于评估呼吸机相关性肺损伤患者机械通气治疗期间肺部血流动力学变化、肺组织病理学变化及VEGF表达情况，并可作为呼吸机相关性肺损伤治疗效果的评价指标，有助于指导临床采取合适的治疗方案。

五、肺部超声在评估呼吸末正压水平方面的价值

评估呼吸末正压是临床上评估患者自主呼吸功能和机械通气时辅助呼吸的一种指标，其数值过高或过低均可导致机械通气时间延长或氧合程度不佳[7]。评估呼吸末正压的值对患儿肺内气体的分布及肺泡通气功能有重要影响，目前临床上常用的检测方法包括肺容积法和胸片测量法。

肺部超声具有无创、实时、连续、动态监测等特点，在评估评估呼吸末正压方面有较大优势，可以准确判断患者肺内气体分布情况，有助于临床评估患儿是否存在气胸以及评价评估呼吸末正压水平[8]。

六、肺部超声对ARDS患儿预后评估的意义

肺部超声对ARDS患儿的预后评估研究较少，主要体现在以下几个方面：

（1）预测肺复张情况：肺部超声在评价肺部功能恢复方面具有很大的作用。已有研究表明，在肺复张时，肺部超声能较好地反映肺组织的弹性[9]。此外，此项技术也可用于判断肺复张程度，为判断儿童预后提供新的评价手段。

（2）预测肺功能损伤：肺部超声可以有效预测ARDS患儿的肺功能损伤，如通过肺部超声监测显示肺泡壁结构清晰、无明显塌陷时，则表明患者预后良好；如果肺泡更显著，则预示着患者的预后差[10]。

（3）预测呼吸机相关性肺炎：呼吸机相关性肺炎是指因肺内感染而导致的急性呼吸窘迫综合征，其病理生理机制主要包括肺部炎症、毛细血管通透性增加、肺泡损伤及肺纤维化等。呼吸机相关性肺炎是导致ARDS患者死亡的重要原因之一，而肺部超声可以较好地监测肺部病变的发展过程和范围[11]。因此，肺部超声对ARDS患儿呼吸机相关性肺炎的诊断有重要意义，能够早期发现肺部病变并进行相应治疗，从而减少病死率[12]。

七、结语

肺部超声具有无创、无辐射、可重复及高敏感性等特点，可以作为一种早期检测手段，能更好地反映患儿地肺部情况，特别是能够早期识别重症急性呼吸窘迫综合征患儿[13]。但肺部超声检查存在一定的局限性，如需要特定的探头、受检者体位等，且不同仪器的测量结果也存在一定的差异，也可能受操作者的熟练程度及经验的影响。肺部超声在急性呼吸窘迫综合征患儿中的应用研究还处于起步阶段，其在肺部病变早期诊断、鉴别诊断及疗效评价等方面仍需进一步深入研究。

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